El misterio de la conciencia enmudecida

Puede ocurrir por un golpe, una hipoglucemia, una meningitis grave... El afectado pierde la conciencia y entra en coma Como si entrara en un túnel del que tal vez tarde horas en salir, o tal vez meses, o tal vez no lo consiga. A menudo los médicos no pueden ayudarle, y entonces, simplemente, esperan. Aunque no sepan qué pasa durante la travesía, ¿esperan sabiendo al menos cómo será la salida y si la habrá? En bastantes casos sí,, aunque éste es un campo de probabilidades en el que la certeza siempre es exótica. En los últimos años se han desarrollado técnicas eficaces para averiguar cómo está el cerebro por dentro y estudiar su evolución en el tiempo.Más de cien mil millones de neuronas charlan continuamente en el. cerebro. Quizá algunas se digan cosas como "hay que ser conscientes del mensaje que traigo, pásaselo a las colegas de conciencia", pero nadie lo sabe; entre otros motivos porque no se ha identificado nunca un departamento cerebral de la conciencia. Se asume que el almacenamiento de sus contenidos y su manifestación corren a cargo de los hemisferios cerebrales, y no¡ hay duda de que en el coma fallan los intercambios nerviosos imprescindibles para estos procesos.

Para los expertos es difícil ser más precisos. "Sabemos que no hay dos comas iguales. Clínicamente, el coma es un cajón de sastre donde caben muchas cosas, con el denominador común de la ausencia o escasez de respuesta a estímulos", dice Manolo Rodríguez, neurofisiólogo de la Universidad de La Laguna. Y es que "muchas veces, cuando el paciente entra en coma, su cerebro es una especie de caja oscura y ya no podemos saber más", indica Juan Casado, jefe de cuidados intensivos del hospital del. Niño Jesús, en Madrid.

Lo que es seguro es que para que la conciencia enmudezca tiene que darse al menos uno de estos dos supuestos: o las sustancias químicas usadas como palabras (neurotransmisores) están alteradas o hay lesión de las propias células. El historial del enfermo es a veces de gran ayuda para el diagnóstico: "Sí un niño con trastornos renales entra en coma, pensamos que le ha subido la urea [que interfiere con los neurotransmisores]; se le trata, y en poco tiempo el cuadro revierte. Lo mismo pasa con la glucosa en caso de un diabético", dice Casado.

Pero si la causa del coma ha sido un traumatismo craneoencefálico -lo más frecuente- o un paro cardiaco, ya no es tan fácil deducir qué pasa, actuar en consecuencia, y además hacerlo rápidamente, porque, según Casado, "el futuro puede jugarse en unos minutos". ¿Cómo obtener información del interior, que es clave para el tratamiento, y además, sobre todo, la relativa al daño neuronal, para el pronóstico? Las técnicas de exploración recientes evitan en algunos casos "que tengamos que esperar días, semanas o meses para saber el desenlace del coma".

"Llevamos años intentando mirar dentro del cerebro. Hasta hace poco sólo podíamos saber el daño haciendo una foto fija, por ejemplo, con el escáner. Esto ayuda, pero necesitamos técnicas funcionales para ver la evolución del paciente, aplicar el tratamiento correcto y hacer el pronóstico. El electroencefalograma da información de: función, pero sólo de la parte más externa del cerebro; con las nuevas técnicas empieza a ser posible monitorizar el funcionamiento de las distintas áreas de un cerebro en coma", señala este experto.

En su unidad son pioneros en aplicar a estos pacientes los potenciales evocados: una máquina a la cabecera del enfermo le aplica un estímulo visual o sonoro cientos de veces y un electrodo recoge la respuesta de las neuronas en el área correspondiente. "Con esto no sabremos si ve u oye, pero sí cómo está el cable. Y si funciona bien, trabajaremos con ganas porque sabemos que, muy probablemente, cuando despierte lo hará bien o si tendrá secuelas", explica Casado.

Otra técnica reciente, aún poco difundida en España, es el doppler transcraneal, que mide la presión dentro del cráneo de forma constante y no invasiva con ultrasonidos. Como explica el experto en esta técnica Carlos Jiménez, de la clínica Puerta de Hierro, de Madrid, tratando a tiempo una presión elevada se puede prevenir la muerte neuronal por falta de oxígeno, típica tras, un traumatismo (el cerebro se hincha por el golpe, presiona contra el cráneo e impide la llegada de sangre). "La anoxia produce daños irreversibles en sólo unos minutos, por eso esta causa de coma parece la más difícil de tratar".

Hay otras técnicas en desarrollo para saber, por ejemplo, el consumo de oxígeno de las neuronas sin tener que mover al enfermo. Pero lo que seguirá siendo un misterio es qué ocurre durante muchos comas prolongados que después apenas dejan secuelas. "En esos casos no había zonas dañadas o, si las había, otras áreas han podido suplirlas por el fenómeno aún no bien conocido de la plasticidad cerebral", indica Jiménez. Y si no había daño, ¿por qué el coma?

"Es una incógnita", responde Casado. Su unidad ha editado un folleto que aconseja: "Hablen y acaricien a su hijo, esté en coma o consciente, grave o en mejoría", aunque la efectividad de estas medidas no pueda asegurarse; otra incógnita más. "No hay datos para pensar que estos enfermos sienten que se recuperan antes si se les habla, pero... Además, las caricias son para quien las recibe y para quien las da".

Los criterios médicos para certificar la muerte de un paciente han sido discutidos durante años, especialmente desde que fue posible mantener con máquinas funciones vitales como la respiración. Hoy está claro que cuando el cerebro está destruido (corteza y tallo cerebral) el paciente ha muerto, aunque su corazón pueda seguir latiendo al menos durante unos días si se mantiene la respiración artificial.

Sin embargo, decidir cómo debe establecerse la muerte cerebral no es tan sencillo. La legislación varía en cada país. En España manda sobre esto la Ley sobre Trasplantes de órganos de 1979, desarrollada poco después en un decreto. Se exige que, primero, un examen clínico determine la ausencia total de respuesta a estímulos y de actos reflejos como la respiración (lo que implica muerte del tallo cerebral), y después de que dos electroencefalogramas hechos con seis horas de diferencia (en adultos) demuestren inactividad de la corteza.

El enfermo no puede estar en condiciones de hipotermia (tener una temperatura inferior a 32,2 grados centígrados) ni bajo el efecto de depresores del sistema nervioso central (el electroencefalograma estaría plano aunque no hubiera muerte).

Algunos expertos, incluido el redactor de esta ley, Carlos Romero Casabona, consideran, no obstante, que "habría que actualizar la normativa" española para aceptar el diagnóstico de muerte cerebral mediante pruebas recientes, igual de fiables que el electro, pero mucho más rápidas. "Midiendo el flujo sanguíneo en el cerebro con el doppler transcraneal, por ejemplo, es posible hacer un diagnóstico en 20 minutos", afirma Fernando Frutos, de la UVI del Hospital Universitario de Canarias.

Frutos, que comparte opinión con Manuel Serrano, de la Organización Nacional de Trasplantes, cree que "si se aceptara esta prueba sería muy bueno para los casos de donación de órganos. Agilizaría todo el proceso". Casabona resalta, no obstante, que ninguna de estas técnicas ha sido aún dada por válida en otros países.