Escándalos sanitarios en el Reino Unido
¿Qué ha ocurrido para que el hasta hace una escasa década prestigiosísimo Servicio Nacional de Salud británico haya dejado de ser un modelo de referencia mundial por su eficacia, eficiencia y equidad? ¿Por qué, por el contrario, es noticia frecuente de primera plana por una interminable sucesión de escándalos a causa de su mal funcionamiento o de sus prácticas discriminatorias hacia ciertos pacientes?Y es que, si los criterios fundamentales de funcionamiento de los sistemas asistenciales son la aceptación por la población, la eficacia para promover, mantener y rehabilitar la salud, la eficiencia distributiva y técnica y la equidad, no parece que rechazar a un enfermo fumador para cirugía coronaria, negar el ingreso hospitalario a un ciudadano de origen iraní deudor o dejar de atender cientos de pacientes en varios hospitales por no tener ya, a estas alturas de ejercicio, presupuesto sean ejemplos de equidad. Tampoco cabe pensar que acumular errores médicos no aislados o anecdóticos, como desgraciadamente puede ocurrir hasta en los mejores países, sino reiterados y equiparables, como causar la muerte a varios niños o equivocarmiles de análisis citológicos, sean muestras de eficacia ni de eficiencia, aunque sea malentendida; esto es, como rentabilidad económica.
Teniendo que ser necesariamente prudentes a la hora de obtener conclusiones de sucesos con causas múltiples y complejas, hay algunas evidencias que explican el deterioro particular en el Reino Unido del otrora paradigma del buen hacer de los servicios sanitarios públicos. Un grupo de causas se deberían al recorte presupuestario de la asistencia sanitaria pública. En un análisis reciente de 24 sistemas sanitarios (Schieber y colaboradores) de los 12 países comunitarios, de seis de la EFTA, EE UU, Canadá, Japón, Australia, Nueva Zelanda y Turquía, sólo este último y Grecia aventajaban en el porcentaje de participación del gasto sanitario, respecto al producto interior bruto, a Gran Bretaña (3,9% y 5,1 %, respectivamente, frente a 5,8%; datos de 1989). La media del porcentaje de los 24 era de 7,4. Sin embargo, este diferencial fue mucho menor en 1970: 4,5% en el Reino Unido frente a una media de 5,3% en los países de la OCIDE, y había sido favorable (3,9% frente a 3,8%) en 1960. Así, la conocida representación gráfica de los autores ya citados -en la que se enfrentan, en el eje de abscisas, la renta per cápita, y en el de ordenadas, el gasto sanitario per cápita de los 24 países- obtiene una recta de regresión con significación estadística. Ello viene a expresar cómo la mayoría de los países está dedicando a la sanidad los recursos que corresponden a sus respectivas riquezas nacionales. Dos países, EE UU y el Reino Unido, se salen de la recta significativamente: el primero, por exceso de gasto; el último, por defecto.
Parece entonces que la preocupación por el incremento de los gastos sanitarios y la consiguiente reducción, que no contención, de los mismos ha sido llevada por la política neoliberal de los Gobiernos de Margaret Thatcher y de sus continuadores más lejos que en ningún otro país. Aunque es bien conocido el hecho de que no existe una relación sencilla entre la calidad y el coste de la asistencia sanitaria, y es cierto que a mayor coste no necesariamente se produce una mejor calidad o mejores resultados, es falsa la aseveración contraria de que los cambios en el gasto sanitario no afectan a la asistencia de los pacientes. En efecto, es creciente el temor por el deterioro de la calidad asistencial que pueden acarrear los recortes del gasto público y que aparece reflejado en recientes artículos de política sanitaria. Por otra parte, se sabe que allí donde haya diferencias importantes dentro de la población por renta per cápita, clase social, grupo étnico o situación laboral es vitalmente importante asegurar que la restricción de los servicios asistenciales no está afectando especialmente a esos grupos desfavorecidos (Berman y colaboradores, 1988). En EE UU ha sido demostrado fehacientemente que los ciudadanos que no tienen cobertura de seguros o ésta es mínima reciben menos servicios asistenciales y tienen peor salud. Es también bien conocido el gravísimo empeoramiento de los indicadores de salud en los países de la antigua URSS y en algunos otros del Este europeo desde que se han producido recortes drásticos en sus presupuestos sanitarios. Parece además probado que el patrón de distribución de los recursos sanitarios, sobre todo para organizar ciertos servicios asistenciales (como los maternoinfantiles o para los ancianos), es crucial a la hora de provocar problemas como algunos de los ocurridos en Gran Bretaña.
Sin embargo, el recorte del gasto sanitario no es suficiente para explicar el rápido y profundo declinar del Servicio Nacional de Salud británico. Otros factores que se derivan de las reformas sanitarias que los Gobiernos conservadores han puesto en marcha en el Reino Unido han desempeñado un papel importante. En uno de los white papers (informes encargados por la Administración a grupos de expertos para la reforma), el llamado Trabajando para los pacientes, de enero de 1989, se plasma la filosofia del modelo de mercados internos de Enthoven (o mejor mercado mixto). Que el deterioro de la asistencia se viniera produciendo unos años antes se explica porque:
- El Servicio Nacional de Salud, aunque había conseguido logros importantes (universalización de la cobertura asistencial, contención efectiva del costo, distribución adecuada de hospitales regionales con servicios altamente especializados, atención primaria de calidad ... ) en años previos, tenía ya en los primeros ochenta lacras considerables (excesiva centralización, burocratización, falta de incentivos para ser más eficiente ... ).
- El clima creado por la política neoliberal de desmantelamiento de los servicios públicos se había instalado ya en el mundo sanitario, causando una desmotivación y desmoralización profundas, que no han dejado de crecer.
Lo cierto es que en estos últimos años se están introduciendo reformas de los servicios asistenciales públicos de los países desarrollados para mejorar su eficiencia, basadas en aplicar las leyes del mercado. Ello ha llevado a dos modelos distintos en cuanto a filosofía y obtención de resultados: el modelo de competencia pública aplicado en Suecia por la socialdemocracia y el del mercado mixto de los neoliberales británicos. El último, basado en la subasta competitiva de servicios sanitarios entre múltiples ofertantes públicos y privados, llevada a cabo por los gerentes de distrito, ha provocado orientaciones de las que se llegan a estos Iodos: primero, encaminar los incentivos hacia la oferta de servicios, no hacia las demandas de la población; segundo, protagonismo de los gestores como agentes del cambio, y no de la población ni de los profesionales sanitarios, y tercero, énfasis en las reformas de nivel administrativo, y no del nivel real de la clínica (Saltman y Otter, 1989). Por último, se han originado otros efectos perversos, siendo los más relevantes la pérdida de confianza en el sistema público, que se percibe cada vez más mercantilizado y más alejado del público y de los profesionales, y la primacía casi absoluta de lo curativo sobre las estrategias preventivas y de promoción de la salud. Así, no sólo no se corrigen los antiguos problemas, sino que se crean otros nuevos. El resultado final es que el fracaso de esta reforma necesaria, pero mal concebida y peor planteada, deja una realidad bien descarnada: el mero recorte del presupuesto.
es médico.
