Sobre "el dogma de los centros de salud"

Los centros de salud en España han aumentado de forma espectacular la calidad clínica de la atención primaria, en sus 6 a 8 años de vida, afirma el articulista. Al refutar las críticas formuladas al modelo actual de asistencia primaria, el autor agrega que el respaldo científico de esos centros se basa en una amplia experiencia internacional.

Va siendo habitual escuchar juicios condenatorios sobre nuestro sistema de salud que más que un análisis reflejan las opiniones de los autores. Ocurre eso con el artículo publicado recientemente en EL PAÍS por el economista Costas Lombardía, titulado El dogma de los centros de salud.Inicia el artículo afirmando que los centros de salud "no tienen respaldo científico" y son "el producto arbitrario de una doctrina partidista". No es así. Los centros de salud nacieron en 1924 en la que sería Yugoslavia. En los años siguientes se crearon en EE UU, en la India, en el Reino Unido, Latinoamérica, etcétera. Expresaban una verdad que se abría paso, a saber, que los problemas de salud son tan complejos que deben ser atacados simultáneamente con medidas preventivas, de promoción y curativas, y que la práctica de salud no podía parcelarse para atacarlos en instituciones destinadas unas sólo a curar (hospitales, ambulatorios), otras distintas a prevenir (vacunaciones, etcétera) y otras a la promoción (educación higiénica, adecuados hábitos de vida, etcétera).

A la unidad de los problemas había que oponerle una unidad de la práctica. A esa concepción se denominó salud integral. Por cierto, como siempre ha ocurrido en la historia de la medicina y de la salud pública, esta concepción de la salud no fue una especulación, sino el producto de muchas investigaciones, de una larga praxis, de estudios epidemiológicos, estadísticos, sociológicos, etcétera. También la experiencia y los estudios demostraron que la atención de salud debía hacerse donde la población vive y trabaja (barrios, pueblos y campos), y que esa atención, que no requiere hospitalización, cubría el 70% de la patología humana. Es lo que se llamó atención primaria de salud.

Prevención y promoción

Los sistemas de salud no debían centrarse en la atención de hospital, ya que éste atiende solamente episodios de la enfermedad en el individuo, sin ocuparse de él antes ni después. La atención de salud debía centrarse en la atención primaria, por medio de instituciones que practicaran la salud integral (lo que en España ion los centros de salud). Igualmente, la práctica mundial de salud demostró que no se conseguía bajar la morbilidad tratando únicamente a personas ya enfermas (aunque ellas se curaran), pues, sin eliminar el origen de la enfermedad, ésta se seguiría repitiendo, y seguirían produciéndose personas enfermas. De ahí que el énfasis de la práctica de salud en los centros de salud de atención primaria debería ser la prevención y la promoción.

Estas ideas se consagraron y aprobaron en una Conferencia Mundial de Salud, en 1978, celebrada en la ciudad rusa de Almá Atá, por la unanimidad de los 150 países miembros de las Naciones Unidas. Estudios y acuerdos internacionales que no han hecho más que crecer y completarse en el mundo desarrollado: el informe Lalonde, la conferencia de Adelaida, la carta de Ottawa, y, finalmente, el resumen de la experiencia europea que culminó en los famosos "38 objetivos de salud para Europa en el año 2000", suscrito unánimemente por los 32 países de la región, incluida España. En 1991 se modificaron y completaron los "38 objetivos" en la Conferencia de Lisboa. Juzgue el lector sobre la falta de fundamento de nuestros centros de salud; juzgue también sobre la afirmación de que son una creación partidista.

Cumplir con los referidos acuerdos internacionales es lo que empiezan a hacer los centros de salud, pues esos acuerdos están recogidos en la Ley General de Sanidad de 1986. Hacerlo así es, pues, una obligación legal, no una opción, como parece creer Costas Lombardía. No es una tarea sencilla, en todo caso, y es fácil para los partidarios de un modelo puramente curativo, destacar lo que aún los centros de salud no hacen, callando lo que ya hacen en sus 68 años de vida: un aumento espectacular en la calidad clínica de la atención primaria, gracias al trabajo protocolizado de las enfermedades más frecuentes; una mayor cualificación profesional al concentrar puestos de trabajo y permitir el trabajo en equipo (reuniones clínicas, bibliográficas, etcétera); un conocimiento de los problemas de salud que antes no se tenía (mediante el diagnóstico de salud), posibilitando la programación por objetivos de salud, única manera eficaz y eficiente de usar los recursos de salud; el desarrollo del sistema de información y el comienzo de la investigación de atención primaria, especialmente la operativa y la evaluativa, que faltaba entre nosotros. Naturalmente que también existen centros de salud que en poco se diferencian de un ambulatorio.

Evaluación

Costas Lombardía señalaba que aún no se evalúan como tales los centros de salud; pero la. actividad programática que llevan a cabo implica la evaluación anual de lo hecho y lo logrado en su trabajo, que es un primer paso (lo que también debieran hacer los diversos servicios de los hospitales). Esta sistemática de evaluación no la había practicado el sistema de salud hasta ahora en ningún nivel. ¿Quién evaluó en sus décadas de vida la efectividad de los ambulatorios, de las clínicas privadas? ¿Quién ha evaluado jamás, en sus siglos de existencia, la contribución de los hospitales españoles a la salud del país? La comisión Abril Martorell no hizo una evaluación. propiamente dicha -que implica medición de efectividad, eficiencia y cobertura-, sino que principalmente compaginó las opiniones de distinguidos especialistas.

Y he aquí que ahora se levantan voces porque aún, después de ocho años, no se han evaluado los centros de salud. Eso no es serio. Hay que esperar a que el modelo de atención primaria se haya desarrollado y consolidado para evaluarlo globalmente; debe tenerse presente que un requisito para tal evaluación es el sistema de información correspondiente, cosa que se está desarrollando solamente desde hace tres años. Pretender una evaluación global ahora implica desconocer la metodología de evaluación, o pedir una política de salud frívola.

Otra afirmación del artículo es que la prevención y la promoción son cosas muy distintas, y que esta última corre casi por completo por cuenta de la mejora en la vivienda, el alza de salarios, etcétera. Nadie niega estos factores; pero Costas Lombardía toma colmo promoción lo que la carta de Ottawa define como requisitos previos para la salud. Pero no vale la pena entrar en aclaraciones técnicas; digamos nada más que en la praxis de salud las actividades de promoción y prevención son difíciles de separar, y que muchos autores hablan de prevención-promoción. Lo grave de la afirmación que comentamos es que no reconozca la importancia de las acciones de promoción ejecutadas por los sistemas de salud, pues ¿quién sino ellos llevan a cabo la lucha mundial contra el tabaco, el alcohol, las drogas, por la alimentación equilibrada, por el uso de preservativos y la sexualidad sana, por los hábitos de higiene, por la mejora de la salud de los ancianos, de los niños, de las embarazadas, etcétera? Nadie duda que evaluar el impacto en salud de la promoción hecha por los sistemas de salud es difícil, pero se está en ello, y hay un crecido número de investigaciones que perfeccionan el método, el que ya empieza a ponerse en práctica en España.

Pero las afirmaciones de Costas Lombardía rayan en lo increíble cuando dice que implica "una divulgada falacia [sostener] que la razón de ser de un sistema sanitarios sea elevar el nivel de salud de la población". Tal pretensión sería, para este economista, "promesas de imposible cumplimiento, puras ilusiones". Cabe preguntarse qué otra razón de ser puede tener entonces un sistema de salud. Pues si el nivel de salud -tal como se define en epidemiología y en planificación sanitaria- lo forman el fenómeno de la mortalidad (y su expresión inversa, la esperanza de vida), y el de la morbilidad, hay que convenir que la medicina clínica, al curar enfermos, disminuye la mortalidad (y alarga la esperanza de vida), y la actividad de promoción y de prevención, al evitar que los sanos enfermen, disminuye la morbilidad. Así, la práctica de los servicios de salud eleva el nivel de salud.

Un largo camino

Que la elevación producida por esta praxis sea difícil de separar de acciones extrasectoriales que también elevan el nivel de salud, es otra cosa; pero justamente es la sistemática evaluativa de los centros de salud la que está aclarando la cuestión, es la investigación evaluativa la que mensura todos los factores implicados.

No podemos alargarnos sobre las demás afirmaciones del artículo. Es verdad que los centros de salud tienen un largo camino que recorrer, con muchos obstáculos, no el menor la incomprensión y el deseo de muchos sanitarios de seguir con el viejo modelo curativo y hospitalocentrista, que parece también añorar el autor que comentamos. Lo definitivo para él sería la "satisfacción del usuario", a la que alude para defender los ambulatorios frente a los centros de salud. Sin desconocer la importancia que ello tiene, hay que recordarle una verdad archisabida en sociología: que la satisfacción del usuario proviene principalmente de encontrar en el sistema de salud lo que él buscaba. Algún paciente que entraba antes a la consulta de un médico de ambulatorio y dos minutos después salía con varias recetas en la mano, acaso no quede satisfecho cuando en el centro de salud este mismo médico le examina detenidamente, le hace una historia clínica, y, finalmente, en vez de una receta, le explica cómo debe vivir más sanamente. Esa insatisfacción, señor Costas Lombardía, no significa que el ambulatorio sea mejor que el centro dé salud; simplemente manifiesta lo que se denomina (también en sociología) "resistencia al cambio". Que es, ni más ni menos, la que usted experimenta ahora que le cambiaron el modelo sanitario.