Denuncia contra el hospital Mar por la muerte de una enferma durante un apagón

El Juzgado de Instrucción número 26 de Barcelona instruye diligencias previas a raíz de una querella presentada por Mari Carmen López Franch contra el gerente y el jefe de los servicios de mantenimiento del hospital del Mar por la muerte de su madre, Cecilia Franch Fuertes, a causa de un paro cardiaco. La enferma se encontraba ingresada en el servicio de cuidados intensivos y falleció de muerte cerebral a causa de un paro cardiaco ocurrido durante un apagón.

El fallecimiento de Cecilia Franch se produjo el 1 de octubre de 1988, 16 días después de que ingresara en el hospital de Mar y fuera intervenida quirúrgicamente de perforación de estómago y peritonitis.El día 25 de septiembre la familia fue informada de que la enferma experimentaba síntomas de mejoría, pero a las 6.30 horas del día siguiente, Mari Carmen López recibió una llamada del hospital en la que se le informó que su madre había sufrido un paro cardiaco a causa del cual se había producido una falta de irrigación cerebral y que se temía un desenlace fatal. Cuando llegó al centro, la paciente se encontraba en situación de muerte cerebral.

Doble fallo

¿Qué había ocurrido la noche del 26 de septiembre? Eso es precisamente lo que se trata de dilucidar a través de los tribunales. Varias dependencias del centro hospitalario, entre ellas la unidad de cuidades intensivos, quedaron sin energía eléctrica durante aproximadamente 20 minutos al fallar los sucesivos sistemas de seguridad establecidos para el caso de un corte de suministro.

La familia cree que si no se hubiese producido el apagón por un fallo de los sistemas de seguridad, el paro cardiaco podría haber sido detectado mediante los monitores a los que la enferma estaba conectada, y tal vez recuperarse.

Josep Casademont, director gerente del hospital, sostiene que, precisamente por razones de seguridad, el hospital cuenta con el suministro de dos compañías eléctricas diferentes, FECSA c Hidrocléctrica, conectadas a un cuadro eléctrico que permite el cambio automático de una a otra en caso de que falle cualquiera de las dos. Además de esta doble acometida, el hospital dispone de un grupo electrógeno que debe ponerse en funcionamiento automáticamente en caso de que fallen las dos compañías.

Lo que falló, según ha declarado el jefe de mantenimiento, Manuel Gutiérrez San Miquel, fue el pase automático de una compañía a otra. Para que se accionase la palanca de la segunda compañía era preciso que el conmutador de la primera bajara completamente hasta cero, cosa que no ocurrió al reiniciarse el suministro -durante apenas un lapsus- cuando ya se había iniciado el proceso de cambio, que dura apenas unos cinco segundos.

De modo que al interrumpirse definitivamente el suministro de FECSA, no se accionó el mecanismo que debía dar paso al de Hidroeléctrica y, en consecuencia, tampoco se accionó el grupo electrógeno, puesto que para ello hubiera sido preciso que fallaran las dos compañías al tiempo.

Por lo menos 50 minutos

Según Manuel Gutiérrez, cuando esto sucede es preciso bajar manualmente hasta cero el conmutador eléctrico de la compañía que falla, y poner así en funcionamiento el de la empresa alternativa.

Esta tarea compete al servicio de mantenimiento. Pero este servicio sólo prestaba entonces su función en el centro hospitalario entre las 7.30 y las 22 horas. Según precisó el jefe de mantenimiento ante el juez, "el resto del tiempo, si ocurre cualquier incidente, se avisa telefónicamente". Eso es lo que se hizo.

Pero el operario tardó un tiempo en llegar al hospital. Según los directivos, el apagón duró 20 minutos, pero una enfermera ha declarado que duró por lo menos 50 y la propia doctora de guardia, Antonia Vázquez, habla de una hora.