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Tribuna:

El dinero que no da la salud

En EE UU disminuyen las personas con atención sanitaria y crece el gasto público

En este final de la era de Ronald Reagan Estados Unidos comienza a mirar cara a cara las realidades sociales, que hasta ahora no es que hubieran sido ignoradas u ocultadas, pero sí desdeñadas en beneficio de la retórica sobre el nuevo patriotismo. "Somos el país más rico y más poderoso del mundo", se continúa afirmando en Washington, pero esta vez para preguntarse por qué, a pesar de esta riqueza, la calidad de la vida no cesa de degradarse en Estados Unidos. Un sondeo de Time revela, sin embargo, que el sentido común de la gente evoluciona más rápidamente que el pensamiento de la clase política el 60% está dispuesto a pagar más impuestos para financiar los gastos sociales, y el 70% de ellos estima que la ayuda médica para los ancianos y las capas desfavorecidas de la población debe ser mejorada.

El problema de la salud nacional parece emerger como una prioridad para los años próximos. En este sector no se puede evitar ya una reforma. profunda que Newsweek ha llamado incluso .una nueva revolución" en la medicina nortamericana.Un europeo sabe desde siempre que la medicina privada en Estados Unidos es cara y que por ello es mejor no caer enfermo en este país. Lo que sabemos menos es que esta medicina cara está fuertemente subvencionada por el Estado, que gasta en ella 2.000 dólares por habitante al año (unas 254.000 pesetas), es decir, 450.000 millones de dólares al año. Más que para la defensa nacional. Ahora bien, pese a este presupuesto exorbitante y pese a la calidad innegable de la medicina de punta norteamericana, este país ocupa el lugar 162 a escala mundial en esperanza de vida y el 172 para la mortalidad infantil. Y lo que es más grave: casi el 20% de la población no tiene seguro de enfermedad y un porcentaje aún más elevado no recibe atención más que in extremis, en condiciones que no honran al país más rico del mundo. ¿Dónde va, pues, esta montaña de dinero que EE UU gasta en salud, y que, según las previsiones, llegará en 1990 a 3.000 dólares por habitante, es decir, 750.000 millones de dólares?

En 1984, un sociólogo de Harvard, Paul Starr, recibió el Premio Pulitzer por su notable estudio La transformación social de la medicina americana, acompañado del subtítulo 'El ascenso de una profesión soberana y su absorción por una vasta industra'. Sostiene, con cifras en su apoyo, que la medicina nortamericana, "la de mayor desigualdad del mundo", está cada vez más dominada por las poderosas corporaciones hospitalarias que trabajan con ánimo de lucro. Con una punta de ironía, Paul Starr comprueba que "el pequeño empresario independiente sigue ocupando un gran lugar en la imaginación de los nortamericanos, pero cada vez ocupa menos lugar en su economía". Así pues, los médicos que resistieron en nombre de su in dependencia a la iniciativa de Roosevelt de crear un servicio nacional de la salud cayeron, 30 años más tarde, en la dependencia de una industria hospitalaria mucho más temible para su des tino y el de sus pacientes. Según Paul Starr, otro de sus colegas de Harvard, Howard H. Hiatt, profesor de medicina, acaba de lanzar en estos momentos, a su vez, un grito de alarma denunciando el reino arbitrario del dinero en el mundo médico de EE UU y demostrando que los servicios de salud británico o canadiense son infinitamente más justos y menos costosos.

Un nuevo corazón

No encuentra moralmente aceptable, por no citar más que un ejemplo, que entre los 50.000 candidatos a un trasplante de corazón -y no hay más que unos pocos cientos disponibles cada año- se seleccione a aquellos que puedan pagar por adelantado 150.000 dólares por la operación. Tal criterio de selección le parece indigno de la ética médica.

Para comprender lo que se oculta detrás de estos análisis fui a ver a una amiga de Pittsburgh que ocupa un puesto directivo en una cadena de hospitales lucrativos. De origen escocés, Jill, que está casada con un funcionario negro encargado de conceder la libertad provisional a los reclusos , me explica con su flema completamente británica que el sistema de salud norteamericano constituye un patchwork un tanto aberrante, pero al que ella ha acabado por acostumbrarse.

Sus hospitales aceptan sin problema a los pacientes de familias indigentes porque desde la creación por Lyndon Johnson del Medicaid el Estado paga por ellos. Lo mismo sucede con los enfermos que tienen más de 65 años, porque en virtud de la misma legislación son beneficiarios de Medicare, pero el Estado no reembolsa más que su hospitalización durante 60 días y no abona más que los gastos razonables de sus cuidados. Más allá de esto, deben pagar de su bolsillo, arruinándose. Incluso Reagan reconoce que esto no es tolerable y piensa añadir al Social Security Act una enmienda cuyo nombre es todo un programa: El catastrófico seguro de enfermedad.

"El problema más grave", prosigue Jill, "lo constituyen aquellos que no son indigentes ni viejos y que no tienen póliza de seguros. Éstos, incluso antes de que empiecen a cuidarlos, tienen que depositar una gran suma de dinero para que el hospital no corra el riesgo de no ser reembolsado". No tiene a mano los datos de Pittsburg, pero a escala nacional son 37 millones. Esto me parece enorme, imposible: 37 millones es casi la población de España y tres cuartas partes de la de Italia, pero la flemática Jill es intratable las estadísticas están ahí y ella no puede nada contra ellas... Todo el mundo lo sabe porque la Prensa habla de esto. Me tiende un número reciente de Newsweek, el del 26 de enero de 1987, donde se escribe, efectivamente, con todas sus letras: "El número de americanos no asegurados ha pasado del 14,751. en 1982 al 17,57. hoy, lo que se traduce en 37 millones de personas".

Es así como durante los años triunfales del reaganismo, mientras se exaltaba su capacidad de crear empleos nuevos, cuando se ha degradado la situación. Jill está asombrada de mi asombro: "Todo el mundo sabe que el paro ha bajado gracias a la multiplicación de empleos en los servicios con salarios mínimos y que durante el mismo período los salarios no han aumentado, e incluso han bajado, en las industrias.

Ciertamente, las clases acomodadas se han beneficiado de la reducción de impuestos y de la posibilidad de ganar mucho dinero en la bolsa, pero a los que estaban excluidos de este boom no les ha quedado más remedio que apretarse el cinturón, renunciando, entre otras cosas, al seguro de enfermedad, que cuesta caro y que, por tanto, se convierte en un lujo".

Aumentan las tarifas

Por otra parte, las tarifas de los cuidados en los hospitales no cesan de aumentar, en parte a causa de la medicina defensiva. ¿Qué es esta medicina? Me envía a una escena de Hannah y sus hermanas, en la que Woody Allen es obligado a hacerse unos exámenes ultracostosos por una molestia benigna, un silbido en el oído. Nos reímos y pensé que tenía derecho a este chequeo excesivo por su calidad de vedette. "En absoluto", respondió Jill; ,les la consecuencia de la multiplicación de las querellas por falta profesional contra los médicos. Hace unos años este tipo de proceso era raro, mientras que ahora, según las estadísticas de 1985, un médico de cada cinco es llevado cada año a los tribunales. Las tarifas de seguros para los doctores suben evidentemente de manera muy rápida

y se sitúan actualmente en los alrededores de 100.000 dólares al año para un generalista y dos a tres veces más para un ginecólogo, tocólogo o cirujano. El hospital tiene que hacer lo mismo, pues sin este seguro pronto se habría arruinado".Según ella, el grupo de presión de los abogados es aún más poderoso que el de los médicos. La tendencia actual es -a menos que el Gobierno no se ocupe del asunto- seguir agravándose. "Los abogados animan a todos los que no están satisfechos de la atención recibida a querellarse, asumiendo ellos mismos los gastos del procedimiento y repartiéndose después la indemnización por daños y perjuicios obtenida. Hay médicos que optan en esta situación por llegar a transacciones extrajudiciales y prefieren pagar al demandante 100.000 o 150.000 dólares antes que tener que perder días, si no semanas, por el procedimiento.

De todas maneras, para compensar estas pérdidas hacen pagar más caro a sus futuros clientes. La menor consulta cuesta ya al menos 150 dólares con un generalista y más de 500 con un especialista, los que, para evitar nuevos litigios, no corren riesgos, por lo que recurren a exámenes sistemáticos de alta tecnología, corno en la película Hannah y sus hermanas. Exámenes que en tiempo normal no se justificarían. Gastan así docenas de miles de millones de dólares del presupuesto de salud sin ninguna utilidad".

Irracional

La multiplicidad de seguros produce, por otra parte, gastos administrativos que devoran aproximadamente 90.000 millones de dólares. Además, como Medicaid y Medicare no son válidos más que para los gastos de hospital, muchos americanos no son atendidos por un doctor de familia -médico de cabecera- que hubíera podido detectar su enfermedad antes de que alcanzara la forma aguda que necesitará hospitalización.

En muchos casos, por otra parte, los médicos hacen hospitalizar a sus pacientes tan sólo para ahorrarles el coste de los análisis, que no son reembolsados si se realizan fuera del hospital. Esto también produce un importante despilfarro, aunque sea difícil cifrarlo.

En dos palabras, Jill no duda que el servicio de salud de su país de origen y, el de Canadá son infinitamente más racionales y eficaces que el de Estados Unidos. Sin embargo, no está segura de que el futuro presidente demócrata optará por la solución británica, teniendo en cuenta los prejuicios de los americanos contra la medicina de Estado. Pero, aun así, opina que deberá hacer algo para acabar con la desigualdad escandalosa en este sector vital de la salud. "Esto es factible", dice; "después de todo es el colmo del absurdo lo que sucede aquí con el presupuesto de la salud, que devora millares de millones de dólares sin que los nortamericanos consigan cuidarse convenientemente".

Traducción de Javier Mateos.

* Este artículo apareció en la edición impresa del Sábado, 25 de abril de 1987