La ciencia, la cardiología y los trasplantes cardíacos

La ciencia matemática y física, al descubrir la energía nuclear sin un progreso paralelo en el desarrollo ético de la humanidad, nos ha llevado al abismo de la extinción. Decía Camus que para ser plenamente hombre hay que renunciar a ser dios. Pero el hombre, aunque aún no puede crear mundos, como dios, es ya capaz de destruirlos. La energía nuclear es la energía del Bing-Bang que creó el cosmos, y el hombre alienado puede aplicarla a destruir nuestra única propiedad, este hermoso planeta que nos pertenece a todos, el Este y el Oeste, el Norte y el Sur.La medicina, hasta ahora, no tiene esta aplicación maniquea. Prolongar la vida humana, en principio, es hermoso. Sin embargo, tiene también sus contradicciones. Como señaló Harry M. Schwartz, de la Administración Reagan, en la reunión de Dallas del American College of Cardiology del 26 de marzo pasado, la demanda de atención médica es infinita, aunque el final de la vida del hombre es la muerte. Y hay que establecer un balance entre mortalidad, calidad de vida -incluyendo actividad sexual hasta el final-, estilo de vida y costes. Evidentemente, los costes de la sanidad pueden ser infinitos, y hay que establecer prioridades.

Por ejemplo, en los últimos estudios epidemiológicos no se habla ya de vida media como tal, sino de vida media independiente. Quiere decir esto que no importa tanto vivir 80 o 90 años, sino cuantos años se es independiente del mundo social o familiar, esto es, que el hombre sea autónomo en la marcha, en la alimentación, etcétera.

Pues bien, el último trasplante mecánico del doctor Jarvik en Louisville, por admirable que tecnológicamente sea, no podría incluirse en las estadísticas de vida media independiente unido como está indefinidamente al cordón umbilical mecánico del compresor. Este experimento, como el trasplante de corazón de mandril de Baby Fae, por éticos, legales y estimulantes científicamente que sean, no dejan de ser una investigación terapéutica.

Los trasplantes cardiacos ortotópicos, por el contrario, prolongan y mejoran la calidad de vida de los pacientes, constituyendo la única alternativa terapéutica de algunos enfermos cardiacos en situación terminal. Gracias fundamentalmente a los trabajos de la universidad de Stanford sabemos hoy día que la supervivencia de los corazones trasplantados desde 1978 es del 63% el primer año y del 39% el quinto año, es decir, unos resultados muy estimulantes, mientras que los pacientes propuestos para trasplante y en los que no se dispuso de corazón donante apenas vivieron seis meses.

Naturalmente, las indicaciones del trasplante cardiaco son limitadas, aunque no sea más que por la dificultad de conseguir donantes. Las principales indicaciones son: la miocardiopatía dilatada y la cardiopatía isquémica en pacientes en situación terminal menores de 50 años y psicológicamente sanos, además de otras indicaciones menos frecuentes, como la miocardiopatía hipertrófica, el daño miocárdico irreversible tras el reemplazamiento valvular previo y algunas raras anomalías congénitas inoperables. En EE UU se hacen 170 trasplantes al año; en el Reino Unido, 60, y en Cataluña han calculado que pueden hacerse unos 10 al año (Caralps). Naturalmente, un primer problema que tiene que resolver nuestra Administración es qué centros están capacitados para hacer trasplantes en España. La proliferación de numerosos centros de trasplante haría que su experiencia fuera muy reducida en cada centro, con dispersión de recursos y consiguiente pobreza de resultados. En el Reino Unido, por ejemplo, sólo hay dos centros autorizados para hacer trasplantes cardiacos, el de Papworth y el de Harefield, aunque han propuesto otro tercer centro en el Norte. En Harefield hacen actualmente unos cinco trasplantes semanales. Son necesarios unos requerimientos mínimos que la Administración tendrá que marcar, y que incluyen una amplia experiencia en cirugía extracorpórea, cirugía experimental de trasplantes, cardiología y anatomía patológica, que practiquen biopsias intramiocárdicas con soporte básico de servicio de inmunología, bacteriología, virología y bioquímica para medir niveles de ciclosporina.

El coste, aunque considerable, no es prohibitivo (unos tres millones de pesetas por pacienté), pero naturalmente estos recursos no pueden desviarse de la mucho más frecuente cirugía coronaria y, en general, de la cirugía con circulación extracorpórea, que debe ser absolutamente prioritaria. La cirugía de trasplantes cardiacos debe estar baja en la lista de prioridades, y debe haber como máximo un centro por cada 15 millones de habitantes (Copeland, presidente de la Sociedad Internacional de Trasplantes Cardiacos, 1984).

La Sociedad Británica de Cardiología es consciente del perjuicio que hace a los pacientes y sus familiares la publicidad desmedida, y recomienda todas las medidas posibles para desanimar en su participación a la prensa.

Por fin, antes de terminar, quisiera citar unas palabras de Rudolph Virchow (1821-1902): "Si la enfermedad es una expresión de la vida individual en condiciones desfavorables, la epidemia debe indicar un desorden de la vida de toda la sociedad".

La epidemia de las enfermedades cardiovasculares de las sociedades posindustriales y maduras, primera causa de mortalidad, está descendiendo.

La prevención primaria conseguida con el cambio de estilo de vida, disminuyendo el consumo de tabaco y el colesterol con una dieta rica en vegetales y pobre en grasas, controlando la hipertensión, y aumentando el ejercicio fisico, ha descendido en EE UU la mortalidad de enfermedad coronaria en el 32% y de los accidentes cerebrovasculares en el 46% en los 10 últimos años.

Lo que quiere decir que en 20 años las enfermedades cardiovasculares pueden desaparecer, que es, sin duda, el progreso más importante de la medicina en la última década.

Porque si el trasplante puede beneficiar a unas decenas de personas y la cirugía de by-pas coronario a miles de personas, la prevención primaria de cuatro factores de riesgo -cigarrillos, hipertensión, dieta y ejercicio- beneficia a millones de personas.

Citando de nuevo a Virchow, uno de los grandes maestros de la medicina, podemos concluir: "Si el progreso de la medicina prolonga la vida, la mejoría de los hábitos sociales puede conseguir estos resultados con mucho mayor éxito y más rápidamente".