El segundo 'boom' de los trasplantes

El resurgir se ha hecho especialmente evidente en el caso de los trasplantes de corazón, que tras una primera etapa de euforia , había quedado prácticamente relegado a una discreta actividad investigadora. El trasplante de hígado no pasó por ninguna euforia inicial, pero es ahora cuando está en condiciones de realizar su despegue definitivo. El trasplante de páncreas y los injertos de médula ósea se abren camino con decisión y se trasplantan testículos, trompas de Falopio o bazos con la misma fe con que se comenzaron a injertar, hace ya varias décadas, riñones y córneas, dos operaciones hoy plenamente afianzadas.Los especialistas coinciden en que son dos, los factores que han hecho posible este salto cualitativo: la aparición de un inmunosupresor más eficaz contra el rechazo del injerto, la ciclosporina, y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas que aunque durante el primer boom estaban ya perfectamente definidas, no habían sido suficientemente experimentadas.

La aplicación de altas dosis de drogas inmunosupresoras para evitar el rechazo no resolvía el problema de la mortalidad, pues aún en los casos en que se lograba que el organismo del enfermo acabase aceptando el injerto, era al precio de mantener permanentemente el sistema inmunológico muy deprimido, con lo que el riesgo de muerte por infección o cualquier otra causa era muy elevado. La imposibilidad de superar esta barrera frenó de forma brusca los trasplantes en que, como en el caso del corazón o el hígado, la supervivencia del paciente dependía de la supervivencia del injerto.

No ocurría así en el caso de los trasplantes de órganos no absolutamente vitales, como el riñón, pues aunque el órgano fuera rechazado, el enfermo podía sobrevivir acudiendo de nuevo a la diálisis. Esto explica el porqué los trasplantes de riñón han tenido una rápida evolución y hoy están no solamente aceptados como práctica habitual de la medicina, sino incluso promocionados mediante programas especiales.

La prisa del doctor Barnard

El 3 de diciembre de 1967, una noticia conmocionó la opinión pública mundial: el doctor Christian Barnard acababa de realizar el primer trasplante de corazón del mundo, en el hospital Groote Shurr de Ciudad del Cabo, en Suráfrica. El receptor era un hombre de 56 años, Louis Washkansky y en su pecho latía el corazón de una muchacha de 25, Denise Dervall. Lo que no se dijo entonces, sin embargo, es que la hazaña del doctor Barnard era más fruto de la osadía que de una labor pionera concienzudamente preparada. Una semana antes de que él realizara la operación, el equipo del doctor Kantrowitz, del hospital Maimónides de Nueva York, tenían un enfermo preparado a la espera dé encontrar un donante idóneo. Hacía varios años que experimentaban con éxito y no tenían prisa. Su mascota era un perro que llevaba ya un año con un corazón trasplantado.Pero el doctor Barnad se les adelantó seis días. Se había preparado con el doctor Lillehay, en la universidad de Minesota, y en cuanto creyó dominar la técnica no lo dudó un momento. Su primer trasplantado, sin embargo, vivió apenas tres semanas y los resultados posteriores no fueron excesivamente alentadores. Lo dejó, como muchos otros cirujanos, en cuanto superó el primer momento de euforia.

El doctor Kantrowitz realizó el segundo trasplante del mundo. En aquella operación participó, precisamente, el doctor Josep Maria Caralps, que con Josep Oriol Bonnín y Alejandro Arís, ha realizado los dos trasplantes efectuados en el hospital de Sant Pau de Barcelona. El doctor Caralps trabajaba entonces como residente en el Maimónides, el mismo hospital en que un año después se especializaría también el doctor Arís.

"En realidad", recuerda el doctor Arís, "el primer trasplante se realizó en 1967, pero la técnica estaba perfectamente definida ya por el doctor Shumway, de Stanford, California, desde 1961. Lo que ocurre es que nadie se atrevió en aquellos siete años a realizar el primer trasplante humano. En cuanto se hizo el primero, comenzó una especie de carrera contra reloj, no sólo en Estados Unidos, ¡no en todo el mudo. Hubo hospitales que sólo llegaron a hacer un trasplante. Fue un desastre. Las drogas inmunosupresoras no estaban bien definidas, y en consecuencia se aplicaban mal; no había criterios claros de selección de los enfermos y el índice de mortalidad era muy elevado".

Pasó la euforia y la mayoría de los hospitales abandonaron sus programas. Algunos de los más prestigiosos cirujanos, como el propio Kantrovitz, emprendieron la senda del corazón artificial, en busca de un artilugio mecánico que pudiera sustituir el órgano humano. Las investigaciones se dispersaron. únicamente el doctor Shumway, en Stanford, continuó desarrollando metódicamente su programa de trasplante de corazón. Casi la mitad de los que se han realizado, unos 600 hasta ahora, los ha hecho él.

En 1981, al cabo de 20 años de haber empezado, el profesor Shumway hizo balance. Descubrió que, a los tres meses de la operación, el índice de supervivencia en los trasplantes anteriores -a 1973 era apenas del 59%, mientras que en los realizados entre ese año y 1981, la supervivencia a los tres meses era ya del 80%. "Si se superan con vida los primeros tres meses, las posibilidades de sobrevivir a los cinco años son muy altas", señala el doctor Arís. El mismo estudio reveló que los índices de supervivencia al año, tres años y cinco años eran del 44%, 27% y 18% respectivamente en los trasplantes anteriores a 1973, mientras que los realizados hasta 1981 los índices eran 63 %, 51 %, y 39%, respectivamente. Se había conseguido doblar prácticamente el índice de supervivencia.

"Antes de aparecer la ciclosporina", dice el doctor Arís, "la necesidad de aplicar fuertes dosis de drogas inmunosupresoras para evitar el rechazo tenía una dura contrapartida, las infecciones. Hasta el punto de que, durante los primeros tres meses, por cada muerte debida al rechazo se producían tres a causa de las, infecciones. Quizá la obsesión por evitar el rechazo llevó a aplicar preventivamente dosis excesivas de drogas inmunosupresoras".

El corazón artificial

La falta de criterios claros de selección del paciente indicado aparecía como otro de los factores que explicaban los fracasos iniciales. El doctor Shumway comprobó que la supervivencia en los enfermos mayores de 50 años apenas llegaba al 40%. La conclusión estaba clara: los pacientes que superasen esa edad, ya no estaban en condiciones de ser sometidos a trasplante. Éste es la primer criterio que se aplica en la mayoría de los 22 hospitales, repartidos en nueve países, que practican en estos momentos trasplantes de corazón. Otras condiciones generalmente exigidas son, según el doctor Arís, que el paciente no tenga una infección activa, que no sea diabético dependiente de insulina y que no haya sufrido un infarto pulmonar en los últimos meses.Tras la aparición de la ciclosporina y el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica, el trasplante se consolidó al mismo tiempo que se hacía evidente el fracaso de las expectativas que había despertado el corazón artificial. El 2 de diciembre de 1982 el doctor William DeVries lograba implantar al dentista Barney Clark, en el hospital universitario de Utah, el Javit-7, un modelo de corazón de poliuretano ideado por Robert Jarvik. Pero Clark vivió sólo 112 días, y permanentemente ligado al compresor del tamaño de un televisor que alimentaba su corazón. "A pesar del fracaso de las expectativas iniciales despertadas, creo que será posible crear un corazón artificial totalmente implantable y autoalimentado probablemente por energía nuclear. Lo cual no es óbice para que se desarrolle al máximo la técnica de] trasplante, porque no puede haber máquina más perfecta que el propio corazón humano", concluye el doctor Arís.