El limbo asistencial de los enfermos mentales que se niegan a medicarse

El hombre que la semana pasada se lanzó a los leones del zoo de Barcelona, Justo José M.P. (Jujo), había sido diagnosticado hace un tiempo con un trastorno bipolar, una enfermedad mental grave que afecta al estado de ánimo salteando episodios de depresión y apatía con picos de exaltación y euforia. Él mismo reconocía lo que en su pueblo, Gelida (Alt Penedès), era vox populi: se negaba a tratarse y rechazaba cualquier tipo de ayuda porque, entre otras cosas, no reconocía su enfermedad. En el Ayuntamiento admitieron que, tras rechazar su ayuda, no tenían más “mecanismos ni potestad para decidir sobre él”.

El desamparo en el que cayó Jujo reabre el debate sobre los límites éticos y legales de los actores sanitarios y sociales a la hora de tratar a enfermos mentales que se niegan a medicarse y la eficacia de la red de apoyo que se articula a su alrededor. En juego, la eterna pugna de derechos fundamentales como la autonomía del paciente, frente a criterios clínicos que certifican la necesidad de una intervención forzosa.

El estigma de la enfermedad mental es la clave del rechazo a tratarse

El departamento de Salud calcula que una cuarta parte de la población catalana de más de 18 años presentará un trastorno mental a lo largo de su vida. Pero no todos entrarán dentro del circuito de atención a las personas que padecen algún trastorno psiquiátrico. Los expertos consultados aseguran que muchos enfermos, como Jujo, niegan su dolencia y rechazan medicarse. “El gran problema es que el paciente no tenga conciencia de su enfermedad porque dificultará su adherencia al tratamiento”, explica Cristina Molina, directora del Plan de Salud Mental y Adicciones del Departamento de Salud. El estigma es la clave de esta negativa. “En nuestro contexto, tener un problema de salud mental es horrible porque están muy estigmatizados. No quieren recibir ayuda porque no quieren asumirlo”, apunta Enric Arqués, presidente del Fórum Salut Mental.

Con la dolencia mental sin ser reconocida por el paciente —o incluso sin ni siquiera ser diagnosticada—, los profesionales sanitarios y de asistencia social poco pueden hacer más que convencer al enfermo para que trate su trastorno. Por encima de todo, la legislación prima la libertad de decisión y la autonomía del paciente.

El debate es entre los derechos, como la autonomía, y el criterio clínico

Lo único que regula la normativa vigente es que, en caso de que un enfermo sufra una descompensación importante de su estado de salud donde incluso se tema por su integridad o la de un tercero, el psiquiatra pueda hacer un ingreso involuntario: en cuanto el paciente entre por la puerta de urgencias, el psiquiatra podrá retenerlo en el hospital hasta 24 horas. Transcurrido ese tiempo, el facultativo ha de solicitar una autorización al juez para mantenerlo ingresado, porque es una privación de libertad. “Es fundamental mantener los derechos de la persona, pero la única manera que tenemos para atenderlos y tratarlos es pedirle al juez que le quite esta libertad en perjuicio de su salud”, apunta el presidente de la Sociedad Catalana de Psiquiatria, Jordi Blanch. El alta siempre queda a criterio médico, a no ser que el enfermo haya cometido algún delito: entonces también interviene la autoridad judicial.

La otra alternativa, más radical, es iniciar un proceso de incapacitación para privar a la persona de decidir sobre sí misma. Ha de ser un familiar directo (marido, padres, hijos o hermanos) o el Ministerio Fiscal (una persona ajena al enfermo también puede comunicarlo a la fiscalía) quien solicite la incapacitación del paciente. Con todo, ésta es una medida restrictiva para casos especialmente graves. “El derecho no lo soluciona todo. Antes de esto hay que darles más servicios a los enfermos, ayudarlos en lo que no puedan, pero no privarlos de decidir sobre sí mismos en cuanto se detecta un problema”, apunta la magistrada Silvia Ventura, titular del Juzgado de Primera Instancia número 40 de capacidad y estado civil de Barcelona.

Vuelve a estar sobre la mesa legislar el tratamiento ambulatorio involuntario (TAI)

El sector de salud mental también ha vuelto a poner sobre la mesa la posibilidad de legislar el tratamiento ambulatorio involuntario (TAI), es decir, administrar medicación de forma forzosa a los pacientes sin ingresarles. Ni siquiera los propios psiquiatras se ponen de acuerdo. Por un lado, los derechos fundamentales del paciente que no tiene obligación de tratarse si no quiere. Por otro, la falta de mecanismos de los facultativos a la hora de atender a estos enfermos. El cómo se articula este TAI también genera discusión. “Yo creo que sí que se tiene que legislar, pero tienen que estar bien claros los casos y preservar los derechos. Por ejemplo, se puede hacer un contrato con el paciente cuando esté bien. Que firme el consentimiento para que podamos medicarlo cuando esté descompensado aunque no quiera; o crear comisiones para que valoren los casos”, opina Blanch.

La jueza Ventura, en cambio, se muestra contraria a esta práctica. “El TAI no está regulado y es una privación de libertad. ¿Quién lo controla? ¿Va a ir un policía a certificar que tomas la medicación?”, cuestiona. La magistrada aboga por tirar de la red de apoyo y asistencia. “También existen las alianzas terapéuticas, llegar a un acuerdo entre el médico y el paciente, pero si el enfermo no te hace caso, tienes que hacerlo reflexionar”, apostilla. El departamento de Salud también está al tanto de falta de acuerdo. “Estamos a la expectativa del debate, nos preocupa cómo se articulará”, señala Molina.

Si la gente no quiere ayuda, habría que ver por qué y revisar las ayudas, dice un experto

Los actores sociales también lo discuten. “No es razonable privar de libertad a una persona como en un Estado franquista. El TAI creemos que no funciona. Si la gente no quiere ayuda, habría que ver por qué y revisar las ayudas. A veces no quieren medicarse por los efectos secundarios, desde engordar hasta disfunción sexual, y esto tiene un influencia muy grande”, agrega Arqués.

Tampoco desde el punto de vista de la bioética queda clara la eficiencia del TAI. “Tiene que ser una situación muy límite y con argumentos de peso para que, desde la bioética, se acepte obligar a alguien a medicarse contra su voluntad”, añade Lidia Buisán, médico e investigadora del Observatorio de Bioética y Derecho de la UB. “Favorecería que estuviese reglado para facilitar el bienestar de la persona y su entorno; pero choca con la autonomía ¿quién conserva las capacitaciones y quién no?”, cuestiona Adam Benages, del grupo de trabajo de salud mental del Colegio de Trabajadores Sociales de Cataluña.

Las visitas a salud mental han aumentado, pero los recursos son los mismos, dicen las entidades

Los expertos coinciden en que, pese a tener una red asistencial bien definida, faltan recursos para implementar el colchón de apoyo a enfermos y familiares. “Tendría que haber un sistema de protección social para evitar que se hagan daño, pero integrados en la sociedad. Si los pacientes están diagnosticados tiene que haber un seguimiento y un apoyo institucional”, apunta Buisán. “Apoyo, recursos de seguimiento y legislación más clara”, continua Blanch.

A pesar de que las visitas a salud mental han aumentado, critican las entidades del sector, los recursos continúan siendo los mismos. “No invertimos suficiente en campañas antiestigma y la red de apoyo social y de acceso al tratamiento no está al nivel que debería estar”, manifiesta Arqués. El Fórum Salut Mental aboga por adaptar y flexibilizar las redes para que también accedan los enfermos con más reticencias. “Tienen poco soporte social. Nuestro gran problema es que no hay servicios: se reducen plazas públicas, las camas de agudos escasean…”, concluye la juez Ventura.

Los expertos insisten en que hay que abordar el problema para evitar otra situación de desamparo como la de Jujo. “No nos podemos permitir que una persona se tire a los leones. Es una desprotección total: hay que encontrar mecanismos para que la gente no se dañe preservando sus derechos”, sentencia Buisán.