Incentivos perversos

Dos noticias que atañen al ámbito sanitario, pero sobre todo al de la ética, han mostrado esta semana, como si fueran las dos caras de una moneda, las consecuencias de aplicar la lógica mercantil allí donde deberían regir solo criterios de equidad y altruismo, y los peligros de mezclar asistencia pública y privada en un mismo hospital público.

Un libanés adinerado que necesitaba un trasplante de hígado se dirigió a Barna Clínic, la parte privada del Hospital Clínico de Barcelona, atraído por la fama del centro. Quería que le operara el mismo equipo médico que había realizado el trasplante de hígado al jugador del Barça, Eric Abidal. Por ser extranjero no podía acogerse a una donación de cadáver, pero sí de donante vivo. Allegados del paciente reclutaron en Valencia a nueve personas que se sometieron a pruebas de idoneidad en una clínica privada, con la promesa de que, si resultaban compatibles y accedían a simular una donación, recibirían 40.000 euros.

En España la compraventa de órganos está prohibida. Los mecanismos de alerta funcionaron esta vez por partida doble: una ONG que atendía a una de las posibles donantes alertó a las autoridades y los médicos del Clínico descartaron, por dudar de su verdadera motivación, al donante rumano que la familia presentó como un allegado. Finalmente, fue el hijo el que donó parte de su hígado para el trasplante, pero el incidente muestra por qué es tan importante evitar cualquier transacción económica en la donación de órganos: las nueve personas reclutadas eran inmigrantes en situación de extrema necesidad, siete de ellos sin papeles.

La confusión entre público y privado en un mismo hospital introduce dinámicas que deslegitiman el sistema sanitario

Si en España pueden realizarse cada año 4.200 trasplantes es porque se ha conseguido un porcentaje muy alto de donaciones. El éxito de este programa radica en dos premisas: el altruismo de las donaciones, tanto de cadáver como de vivo, y la seguridad de que los órganos donados se asignan, por riguroso orden, al paciente que más lo necesita, en una lista de espera cuya prelación se establece por estrictos criterios médicos. Si un día se descubriera que un paciente se ha saltado esa lista por influencia o por dinero, el modelo se vendría abajo. Porque, como en los muchos ejemplos que cita Michael J. Sandel en Lo que el dinero no puede comprar, “ciertos bienes tienen un valor que va más allá de la utilidad que proporcionan a compradores y vendedores particulares”. Determinados bienes públicos pierden su naturaleza si se contaminan de mercantilismo.

Eso es lo que enseña la segunda noticia. Una mujer de Santa Oliva (Tarragona) que sufría fuertes dolores estaba a la espera de que le implantaran una prótesis de cadera en el hospital público de El Vendrell. Le dijeron que la espera estimada era de un año. Como muchos otros hospitales de la Red de Utilización Pública, el de El Vendrell ofrece asistencia privada por las tardes. El pago de 9.300 euros permitió a la paciente saltarse la lista de espera y ser operada de inmediato en el mismo hospital y por el mismo equipo que lo hubiera hecho de seguir en la cola.

No es la primera vez que esto ocurre. La confusión entre público y privado en un mismo hospital puede convertirse en una bomba de relojería para un sistema sanitario cuya principal riqueza y fuente de legitimidad es la equidad en el acceso a las prestaciones. Incluso considerando que los recursos que se obtienen de la asistencia privada revierten en el propio hospital, el sistema introduce incentivos perversos. Podemos pensar que cuanto mayor sea la lista de espera, más demanda habrá para la parte privada. Por otra parte, el beneficio no solo revierte en el hospital, sino también en los equipos médicos, que pueden obtener así un sobresueldo que añadir a sus escasos y menguantes salarios, lo que puede acabar condicionando las conductas profesionales.

El pago de 9.300 euros permitió a la paciente saltarse la lista de espera y ser operada de inmediato

El argumento que esgrimen los defensores de este sistema es que igualmente los pacientes que tienen recursos pueden acudir a hospitales privados, y que los médicos que operan por la tarde en el propio hospital, bien podrían hacerlo, y de hecho lo hacen, en clínicas privadas. El nuevo sistema permite fidelizar a los médicos y hace que sea la red pública y no solo la privada, la que saca provecho de las listas de espera.

Como ven, argumentos del más puro utilitarismo mercantilista. Puestos a llevar hasta el extremo la perversidad del incentivo, podríamos pensar que incluso el consejero de turno podría estar interesado en tener listas de espera suficientemente disuasorias como para facilitar un drenaje de los pacientes más solventes hacia la parte privada y obtener así unos ingresos extra. El problema no es quien saca beneficio de qué, sino que el sistema afecta a un valor muy preciado, la confianza. Porque si eso ocurre, Y si eso ocurre, la carcoma de la sospecha se adueñará de las listas de espera, una posición en la que, tarde o temprano, todos vamos a estar.

Podemos pensar que, como en los trasplantes, funcionarán la autoregulación y los mecanismos de control. Pero hay una diferencia fundamental. El comercio de órganos es un delito y los incentivos económicos que pueda tener el programa de trasplantes dependen de que se mantenga la equidad. Cosa que no pasa en el segundo ejemplo, en el que los incentivos operan en contra de la equidad. Si las teorías liberales del mercado tienen tanta fe en la eficacia de este tipo de incentivos económicos, por algo será.