“Evitarem la quimioteràpia en el 70% de les dones amb el càncer de mama més comú”

Joan Albanell (Barcelona, 1964) és un home contingut, però es pot entreveure cert orgull quan treu l'ordinador per ensenyar una presentació escrita el 1992. En aquest treball ja esmenta la necessitat de distingir les pacients de mama que havien de rebre quimioteràpia per evitar recaigudes de les que podien estalviar-se aquest tipus de tractament i els seus efectes secundaris sense risc per a la seva vida. Llavors, quan encara s'estava preparant per ser oncòleg, ja definia la necessitat d'una prova validada en assajos clínics, senzilla de fer i assequible perquè arribés a la majoria dels pacients.

Gairebé tres dècades després, Albanell, que ara és cap del Servei d'Oncologia Mèdica de l'Hospital del Mar a Barcelona, acaba de sortir d'una de les sessions plenàries de la reunió anual que l'Associació Americana d'Oncologia (ASCO) celebra a Chicago, en la qual s'han presentat els resultats de TAILORx. Aquest ampli estudi, finançat per l'Institut Nacional del Càncer dels EUA, mostra que, aplicant el test molecular Oncotype DX, és possible evitar la quimioteràpia i els seus efectes secundaris en el 70% de les dones que tenen càncer de mama de més bon pronòstic (hormonodependent, sense extensió als ganglis de les aixelles i negatiu a la proteïna HER-2). “Aproximadament la meitat de les dones que es diagnostiquen a Espanya tenen aquestes característiques”, apunta el metge.

Aquest tipus de proves per evitar tractaments tan durs com la quimioteràpia a milers de dones ja es feien a Espanya. Albanell, que també és coordinador del comitè científic de GEICAM (Grup Espanyol de Càncer de Mama), explica que “el 2011 es va començar a plantejar que la plataforma Oncotype DX, que ja s'utilitzava als EUA, es pogués portar a Europa”. “A GEICAM vam fer un estudi pioner a Europa en el qual vam aplicar la plataforma Oncotype a 107 pacients", continua Albanell, que va dirigir aquest treball.

Hauríem de veure com ampliar els criteris per fer la prova accessible a més pacients

“Abans d'aplicar-la, nosaltres ens preguntàvem si per les característiques convencionals li donaríem quimioteràpia a una dona concreta. Després fèiem la prova i vèiem si modificàvem o no la decisió. I la vam modificar en un 32% de dones. Aquest estudi després va ser replicat en altres països d'Europa, i a Espanya ens va ser útil perquè ens va ajudar a convence'ns a nosaltres mateixos i a l'Administració que es comencés a aplicar el test Oncotype”, explica. “Espanya ha estat un país pioner en l'aplicació d'aquesta prova, però no se n'ha fet una aplicació universal i ara crec que amb les dades d'un estudi clínic tan sòlid, amb el màxim nivell d'evidència, hem de buscar la manera de fer més general la incorporació d'aquestes plataformes”, conclou.

Pregunta. Què ens diuen els resultats d'aquest estudi sobre el tractament del càncer de mama?

Resposta. Fins fa uns anys, sabíem que en les dones amb aquests tipus de tumors més comuns, afegir una teràpia hormonal després de la cirurgia reduïa el risc de recaiguda i metàstasi, i també sabíem que afegir quimioteràpia reduïa una mica més aquest risc, però no sabíem com havíem de seleccionar les pacients a les quals donàvem o no donàvem quimioteràpia, quines se'n beneficiaven realment. Totes rebien teràpia hormonal, perquè hi havia un benefici molt establert, però la quimioteràpia es parlava amb la pacient. Depenia d'una sèrie de característiques clíniques i moleculars tradicionals, però estàvem una mica en la foscor. En general, es tendia a sobretractar les pacients.

Des de fa uns anys s'han desenvolupat plataformes genòmiques amb les quals s'agafa un tros del tumor, s'analitza l'expressió d'un nombre de gens [en el cas d'Oncotype en són 21] i amb aquesta informació tenim una visió més bona del pronòstic de les pacients i en algun cas d'ajudar a predir quines pacients es poden beneficiar d'afegir quimioteràpia. Aquest estudi es va dissenyar el 2003 i hi  han participat 6.000 dones, que van dividir en teràpia hormonal sola i teràpia hormonal més quimioteràpia. L'objectiu era veure si ometre la quimioteràpia no era inferior a donar teràpia hormonal sola i els resultats demostren de manera concloent que ometre la quimioteràpia no és inferior.

P. Aquestes proves estan disponibles a tots els hospitals d'Espanya o només als més innovadors?

Els tractaments que són realment efectius, en malaltia avançada, com la immunoteràpia en càncer de pulmó, es donen

R. No és a tot arreu, però no està restringit a alguns centres. Moltes pacients la reben. Hauríem de plantejar com ampliar els criteris per veure qui en rep i fer-la accessible a un nombre més elevat de pacients. Però cal recordar que la sensibilitat al país ha estat alta en aquest tema.

P. La limitació és una qüestió econòmica [el preu de llista a Espanya és de 2.700 euros], de coneixement sobre com s'ha d'utilitzar la prova...?

R. Hem d'estar convençuts que amb aquestes dades hem de treballar tots per facilitar-ne l'accés. Evidentment, té un preu que cal assumir. Ara, amb aquestes dades, jo crec que els hospitals i les administracions treballaran conjuntament per veure si en podem expandir l'aplicació.

P. El benefici econòmic d'estalviar-se la quimioteràpia per a moltes pacients compensaria el cost de la prova?

R. El fet d'evitar la quimioteràpia, que segons aquest estudi podríem evitar en un 70% de dones, suposa que s'eliminen aquests costos, però també els dels professionals, metges, infermers, administratius, que no han de dedicar temps a fer la quimioteràpia o a tractar els efectes secundaris i les complicacions. En conjunt, hi ha una justificació clínica molt important i el cost associat a la quimioteràpia i les seves complicacions s'eviten. També crec que caldrà buscar fórmules per fer accessible la prova.

La majoria de serveis d’oncologia incorporen psicooncòlegs, que ajuden a afrontar l’impacte emocional del diagnòstic del càncer

P. El càncer de mama té taxes de supervivència més elevades que no pas altres tumors. A què es deu aquest èxit?

R. En el càncer de mama avui dia la majoria de pacients es diagnostiquen en fase precoç, moltes dins dels programes nacionals de cribratge per mamografia i això fa que molts pacients es diagnostiquin en fases inicials. Això ajuda a curar més. I després en els últims anys s'ha anat millorant la quimioteràpia, la teràpia hormonal i en alguns subtipus la teràpia molecular contra un subtipus, com el Her2. Tots aquests tractaments han acabat de consolidar la reducció del risc de recaigudes i, per tant, l'augment de la taxa de curació. Ara estem en taxes de curació molt altes en càncer de mama detectat en fases precoces, i en fases avançades també tenim cada vegada més opcions.

Crec que dins de l'oncologia hi ha altres tumors que estan experimentant avanços molt notables, com el melanoma o el càncer de pulmó. En càncer de pulmó, que fa vuit o deu anys només es tractava amb quimioteràpia, ara hi ha disponibles moltes teràpies moleculars dirigides a mutacions, i està en franc desenvolupament i en ús clínic rutinari la immunoteràpia. En canvi, en càncer de mama, la immunoteràpia va amb retard. Jo crec que cada tumor té els seus avanços i hi veig un progrés general.

P. A més de les innovacions tecnològiques, es para atenció a la part psicològica de tenir càncer?

R. La majoria de serveis d'oncologia incorporen d'una manera o altra els psicooncòlegs, que ajuden a afrontar l'impacte emocional del diagnòstic del càncer i a gestionar aquestes situacions tan complexes. Aquesta àrea jo crec que cada vegada tindrà més importància. No només donar el tractament correcte, amb el diagnòstic correcte i la prova molecular que toca, sinó donar una visió integral des del punt de vista psicològic, aconseguir que es porti tan bé com sigui possible.

P. Alguns fàrmacs innovadors aconsegueixen molt bones xifres de supervivència, d'anys per a gent que abans tenia una esperança de mesos. Això, en fàrmacs que poden costar algunes desenes de milers d'euros a l'any, pot suposar també un problema per al sistema. Ja estan vivint limitacions als hospitals pels costos?

R. Crec que l'experiència de la majoria de nosaltres és que els tractaments que són realment efectius, en malaltia avançada, com la immunoteràpia en càncer de pulmó, es donen. En pulmó, melanoma i altres tumors, la immunoteràpia ha aconseguit que un percentatge més alt de pacients amb metàstasi estigui viu al cap de cinc anys. Quan hi ha aquestes perspectives de millorar les expectatives a llarg termini, els medicaments es donen. També en malaltia inicial, quan donar un tractament d'aquests després de la cirurgia pot suposar evitar una recaiguda. És veritat que cada vegada hi ha més medicaments i més indicacions i que el sistema cal treballar-lo des d'un altre punt de vista.

Ja hi ha fórmules molt creatives perquè el cost no sigui el que és als EUA, perquè seria inassumible a Espanya, on hi ha models, com els sostres de despesa, que consisteix que es donin medicaments i si s'aconsegueix una quantitat, la resta de l'any no es cobra. O hi ha acords de risc compartit en el qual el laboratori rep una quantitat pel fàrmac en funció que tingui l'efecte esperat.

També estan apareixent molts fàrmacs amb la mateixa indicació. Això està generant una competència entre companyies que ajuda a reduir els preus. Com que estan sortint tantes coses i sempre sembla que el sistema no aguantarà, caldrà fer un canvi global de mentalitat per part de tots. Però jo crec que en la innovació farmacològica en oncologia, el fàrmac nou que apareix ara és més barat que si hagués aparegut fa cinc anys, perquè ja saben que, si no, el sistema no aguantarà.

P. Què poden aportar en aquest sentit els biosimilars [fàrmacs amb efectes similars a molts dels medicaments biològics que s'utilitzen per tractar el càncer però més barats per haver expirat la patent]?

R. Els biosimilars seran una de les causes que poden ajudar a la sostenibilitat del sistema. Quan s'introdueixi el biosimilar baixarà el cost de l'original. Els laboratoris que tenen el fàrmac de referència faran un ajust de preus i al final tant si donen l'original com el biosimilar hi haurà un estalvi per al sistema. A partir que estiguin aprovats al país i els clínics puguem aportar-hi la nostra visió, perquè al final som els responsables de quina indicació podem donar un biosimilar amb tranquil·litat per a nosaltres i els pacients, serà una cosa que serà beneficiosa per a la sostenibilitat.