El declive del sistema de salud que llevó al fin de la EPS Sura

De lo único en que hay consenso sobre el sistema de salud colombiano es en su honda crisis. Una crisis que queda refrendada con la solicitud que ha presentado este martes la Entidad Promotora de Salud (EPS) Sura para dejar de operar. La que fuera por años la EPS de mejores indicadores entre las decenas de entidades públicas y privadas encargadas de afiliar y asegurar la salud de los colombianos, renuncia voluntariamente a seguir trabajando. Esa es una decisión que se explica no solo por el déficit que enfrenta la compañía, sino por problemas más generales, del sistema entero.

Cuando el presidente Gustavo Petro eligió la reforma al sistema de salud como su gran bandera política, a inicios de 2023, hasta el punto de sacrificar por ella su coalición mayoritaria en el Congreso y su gabinete con figuras socialdemócratas y liberales, el sistema de salud venía de enfrentar una de sus más duras pruebas, con la pandemia de 2020. En ese entonces, las necesidades de recursos se dispararon mientras la economía caía. Por ello, el Gobierno de Iván Duque permitió a las EPS gastar parte de sus reservas en los meses más duros de la crisis sanitaria. Tras el hundimiento en abril pasado de la reforma de Petro, que en esencia buscaba eliminarlas y había tranzado reducirlas a su mínima expresión, el fantasma de ese gasto excepcional llegó a perseguirlas; se convirtió en un argumento para que el Gobierno las criticara y, eventualmente, la Superintendencia de Salud interviniera varias de ellas y marcara el principio del fin del sistema de salud que tiene Colombia desde hace tres décadas.

La decisión de EPS Sura deja en ascuas a más de 5 millones de afiliados. Se suma a los 2,2 millones de EPS Compensar, que lleva un mes a la espera de una respuesta sobre su decisión de liquidarse, y a por lo menos 24,5 millones más, de las intervenidas Savia Salud, Asmet Salud, Emssanar, Famisanar, SOS, Nueva EPS y EPS Sanitas. El sistema está en una crisis explícita, y no es claro cuál es el camino para salir de la crisis, ya que el Gobierno se concentró en construir la fallida reforma y no ha revelado un plan para actuar sin ese cambio legal. La estrategia del Ejecutivo mantiene vivas las EPS, aunque la mayoría tengan al Gobierno en su administración. No les da certezas sobre su futuro ni sobre el de los contratos con los prestadores. La crisis se acentúa debido a varios factores estructurales que no han sido atendidos hasta ahora. Estos son los tres principales:

1. El problema estructural de la informalidad laboral

El sistema de salud actual, que nació con la famosa ley 100 de 1993, esencialmente establece que el Estado paga con sus recursos un esquema público para los colombianos y que quienes prestan los servicios pueden ser públicos o privados. Entre ese gran pagador y esos proveedores están las EPS, unas entidades públicas o privadas que afilian a las personas y reciben un dinero al año del Estado por cada una de ellas. Así, el Estado no paga todo lo que le piden y el riesgo económico es de las EPS, que deben entonces negociar bien con los laboratorios, las clínicas o los médicos. Les va bien cuando los pacientes piden pocos servicios (porque están sanos, prefieren pagar de su bolsillo, no conocen sus derechos o las EPS se los niegan) y mal cuando ocurre lo contrario (porque son poblaciones enfermas, las clínicas y hospitales se inventan procedimientos o suben sus precios, o el dinero que les paga el Estado está mal calculado).

Buena parte del sistema se financia con recursos de los trabajadores y sus empleadores, que aportan el 12% del salario al fondo que maneja el Estado. Por eso, inicialmente tenía dos categorías, el régimen contributivo, en el que estaban quienes aportaban al sistema, y el subsidiado, para la población más pobre y sin ingresos, que tenían menos beneficios. El sistema fue muy exitoso en ampliar la cobertura, pues los colombianos cobijados por la seguridad social en salud pasaron de un 22% (los demás asistían a los hospitales públicos con la ilusión de ser atendidos, sin mayor respaldo ni seguimiento) a prácticamente el 100%. Sin embargo, los aportantes en salud son muchos menos: alrededor de 8 millones de colombianos, menos del 20% del total, aportan a seguridad social, según la información que arroja del Sistema integrado de la Protección Social del Ministerio de Salud con corte al 24 de mayo. Eso significa que el Estado debe sacar más recursos de otros fondos, como el presupuesto general, para que el sistema pueda asegurar a todas las personas, o pagarle menos a las EPS: las cotizaciones pasaron de ser más del 50% de los recursos en 2010, a alrededor del 40% en 2023. El apretón financiero era claro.

2. La demanda de salud no tiene fondo

El sistema colombiano ha ido ampliando lo que le cubre a las personas por varios caminos. Por un lado, entre 2009 y 2012 los Gobiernos de Álvaro Uribe y Juan Manuel Santos unificaron los beneficios de los regímenes contributivos y subsidiado, pues reforzaban la discriminación de las personas empobrecidas. Por otro, la definición de lo que estaba cubierto se fue horadando. El llamado Plan Obligatorio de Salud (POS) creció lentamente, pero los jueces fueron otorgando más bienes y servicios a través de acciones de tutela. Además, se creó un camino para que las EPS que eran obligadas a prestar esos servicios, luego le pidieran ese dinero al Estado, como si estuviera por fuera de su riesgo; los llamados recobros se dispararon a partir de 2001, los gobiernos fueron laxos en esos pagos y el sistema entero se puso en riesgo. Aunque el Gobierno Santos logró atajar esa amenaza, al marcar más requisitos para los recobros y controlar los precios de los medicamentos, al tiempo aceptó aumentar los servicios y productos que cubre el sistema (ahora llamado PBS) a cambio de aumentar lo que paga el Estado.

Con Gustavo Petro, sin embargo, se frenó esa lógica de aumentar los recursos. Uno de los reclamos reiterados de Sura y otras EPS ha sido que aumentó muy poco el dinero que el Estado les paga anualmente por afiliado, la unidad de pago por capitación o UPC. Ya en agosto de 2023 Sura, la intervenida Sanitas y la también en salida Compensar enviaron una carta al ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, en la que alertaban al respecto. “El valor de la UPC es insuficiente para atender el plan de beneficios en Salud”, se lee en la misiva. “Se estima que el valor de la UPC en 2022 fue insuficiente en un 8%, respecto al incremento del valor de los servicios cubiertos por el PBS”, señalan.

El Gobierno ha negado que esto sea cierto, y su ajuste del 12,01% en la UPC para 2024, cuando la inflación cerró el 2023 en 9,28%, fue criticado. “Se profundiza de manera crítica y aguda para el año 2024, con deterioro sin duda de la atención para los usuarios pero, sobre todo, en la sostenibilidad y viabilidad del sistema de salud”, decía en enero Ana María Vesga, directora del gremio de las EPS. “Es maravilloso todo lo que cubre el sistema de salud en Colombia, pero no podemos pagarlo”, resumía recientemente el exministro de Salud Augusto Galán en entrevista con este diario.

3. Las EPS han estado en la mira por las quiebras y la corrupción

La crisis actual tiene antecedentes, incluyendo casos de corrupción. El más sonado fue el de la EPS Saludcoop, que según la Contraloría General desvió 1,3 billones de pesos de 2011 de la salud a otros fines. El Gobierno Santos la intervino en 2011 y la liquidó en 2015. Como sus 4 millones de afiliados no podían quedar sin aseguradora, el Estado los transfirió a la pequeña Cafesalud, que no tenía la capacidad de manejar un grupo tan grande de personas. Tanto así que para 2019 el Gobierno ordenó liquidarla. También se liquidaron Medimás, en 2020, con casi 1,5 millones de afiliados; la estatal Caprecom entre 2015 y 2016, cuando tenía 2,2 millones de afiliados; o la histórica EPS del Instituto de Seguros Sociales, en 2007, con más de 3 millones de afiliados.

Esa historia de escándalos y quiebras reiteradas ha llevado a una discusión sobre la organización del sistema y la función de las EPS. El debate fue especialmente fuerte en el primer Gobierno de Juan Manuel Santos. En ese entonces el Ejecutivo, con Alejandro Gaviria como ministro de Salud, presentó al Congreso un proyecto de ley que replanteaba el sistema, creaba un afiliador único nacional y les quitaba varias de sus funciones. La oposición de izquierda, encabezada entre otras por la entonces congresista y hoy ministra del Trabajo Gloria Inés Ramírez, llevó su propia propuesta, que eliminaba a las EPS de tajo. Finalmente, ninguna de ellas pasó y los ajustes fueron menores.

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