Dónde están los siete millones de colombianos asegurados por EPS en riesgo de quiebra

La inmensa mayoría de los 50 millones de ciudadanos colombianos tiene aseguramiento en salud, pero uno de cada siete está protegido por una entidad en riesgo de quebrar en cualquier momento. La mitad de estos ciudadanos en riesgo viven en Antioquia y Valle del Cauca: en Antioquia, la mayoría de ellos están inscritos en Savia Salud. En el Valle, SOS y Emssanar concentran 937.000 y 575.000. El casi medio millón de afiliados de Asmet completa el trazo grueso de este mapa, que en su versión más fina deja claro que la distribución de esta cobertura bajo riesgo financiero está efectivamente concentrada en ciertas zonas del país.

Para apreciar lo que implican estos datos es imprescindible entender en qué contexto se desenvuelven, pues afectan al corazón de la financiación del sistema de salud colombiano,. La famosa Ley 100 en 1993 estableció dos regímenes distintos y un sistema mixto de aseguramiento, provisión y financiación, destinado a empujar al alza una cobertura en salud que en esa época estaba bajo mínimos. El régimen contributivo quedó destinado a la población con empleo formal y capacidad de pago. Estos individuos y sus empleadores hacen contribuciones proporcionales a sus ingresos al sistema de salud. El subsidiado, por otro lado, se diseñó para la población pobre y vulnerable que no puede hacer aportes monetarios al sistema.

Dentro de este marco, las Entidades Proveedoras de Salud (EPS) administran y aseguran la prestación en ambos regímenes, financiándose tanto con las contribuciones de empleados y empleadores, como con transferencias del Estado al segmento subsidiado. Además, reciben un monto fijo por cada afiliado, conocido como Unidad de Pago por Capitación (UPC), que deben utilizar para cubrir los servicios de salud de sus afiliados. Las Instituciones Públicas de Salud (IPS, públicas o privadas) son las entidades encargadas de prestar los servicios de salud a la población. Se financian principalmente con las tarifas pagadas por las EPS por los servicios de salud prestados a sus afiliados. Estas tarifas están reglamentadas por el Estado y varían según el tipo y la complejidad del servicio. Las IPS públicas pueden recibir financiamiento adicional del Estado para la prestación de servicios a la población no asegurada, y para el mantenimiento y mejoramiento de su infraestructura.

Andrés Vecino, investigador asociado de la Bloomberg School of Public Health en la Universidad Johns Hopkins, aprecia una cierta correlación en los datos a nivel municipal entre el alto porcentaje de población asegurada en EPS de alto riesgo y la predominancia de EPS del régimen subsidiado. Según Vecino, las EPS enfocadas en estos territorios y en estos segmentos poblacionales, mediante el sistema subsidiado, han tenido tradicionalmente problemas financieros y de gestión, con un historial de quiebras y malos gobiernos corporativos.

Es decir: el ideal planteado en la Ley 100 de cobertura casi universal (lograda a día de hoy) no implicaba hacerlo en igualdad de condiciones para todos. En enero de 2023, la Superintendencia de Salud, ente supervisor del sistema, informó que, de las 28 EPS en funcionamiento, siete estaban en situación de alto riesgo financiero: Savia Salud, SOS, Emssanar, Capresoca, Asmet Salud, Comfachocó y Ecoopsos. Juntas representan a más de siete millones de afiliados y acumulan deudas por 3,5 billones de pesos con las IPS que les proveen de servicios de salud. Cerca de 2,7 billones de pesos de esta deuda están concentrados en las EPS Emssanar, Asmet Salud y Savia Salud, las cuales están sujetas a medidas especiales de vigilancia o intervención debido a sus elevadas cuentas por pagar con sus redes de prestación de servicios públicos y privados, proveedores de servicios y tecnologías, servicios de ambulancias y profesionales independientes.

La mayoría de estos siete millones están en Antioquia, Cauca y Valle, ciertamente. Pero otra manera de observar al fenómeno es por exposición relativa: Putumayo tiene a más de la mitad de su población asegurada en EPS en riesgo. Cauca y Casanare, casi la mitad. El Valle, más de un tercio. Risaralda y Antioquia, una cuarta parte.

La reforma de salud impulsada por el Gobierno Petro se apalanca en estos riesgos, entre otros argumentos, para proponer una reestructuración del sistema actual. Su objetivo principal es que los recursos públicos de la salud sean administrados por una entidad pública en lugar de las EPS. El dato de Supersalud sirve al argumento oficialista, según el cual muchas EPS son insolventes y tienen un déficit financiero significativo (incluyendo Savia Salud, que es en un 73,3% estatal), generando a su vez un riesgo de colapso del sistema al que están expuestas regiones y poblaciones específicas. Algo que afecta también a las grandes ciudades del país, especialmente a dos: Cali y Medellín, con más de 1 millón de sus afiliados en riesgo.

La reforma petrista implicaría un cambio radical en la forma en que los fondos son administrados en el sistema de salud colombiano. Actualmente, las EPS facturan a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) por los servicios de salud que brindan a los afiliados. Adres, que administra todos los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, paga a las EPS, y estas a su vez se encargan del pago de los servicios de salud. La propuesta del gobierno de Petro es que Adres pague directamente a las clínicas y hospitales, eliminando la intermediación de las EPS.

En teoría, este cambio estaría destinado a fortalecer el control sobre los recursos públicos de la salud y a evitar el riesgo de insolvencia de las EPS que vemos en la aplicación de la valoración de Supersalud a los datos a nivel territorial. Ahora bien: cabe preguntarse si esta aproximación hace algo por resolver los problemas que han llevado a esta situación.

De acuerdo a Vecino, hay tres factores clave que han exacerbado los problemas de estas EPS en particular. En primer lugar, a pesar de la mala gestión y el problema de la corrupción en el régimen subsidiado, la demanda de servicios de salud continúa creciendo. Sin embargo, las asignaciones presupuestarias no han seguido el ritmo de la demanda. En segundo lugar, Vecino explica que las EPS subsidiadas han lidiado con problemas para administrar sus datos, lo que ha complicado la tarea de calcular el UPC. Esto ha añadido una capa adicional de complejidad al sistema de salud que no desaparecería necesariamente en el nuevo marco. Finalmente, el experto resalta una restricción que a menudo se pasa por alto: la limitación a la integración vertical en el régimen subsidiado. Este límite significa que las EPS deben contratar al menos el 60% de su volumen de gasto con la red pública, lo que puede llevar a problemas de capacidad y de calidad del servicio en regiones apartadas. Estos factores, junto con la obligación de cubrir a toda la población de su jurisdicción, han puesto a las EPS de régimen subsidiado bajo una considerable presión.

La reforma del Gobierno actual podría estar, por tanto, atendiendo a un problema real pero con una herramienta que no lo resolvería. La eliminación de las EPS podría incluso agravar algunos de estos problemas, particularmente la gestión de los datos de salud y la capacidad de las regiones alejadas de atender las necesidades sanitarias de su población, o para aquellas en las que la demanda de salud esté creciendo por encima de la capacidad instalada o susceptible de ser financiada. Al fin y al cabo, las EPS actualmente deben contratar a la red pública para una parte significativa de sus servicios, lo que ayuda a garantizar un mínimo de atención en áreas más alejadas. Sin las EPS, los hospitales y clínicas en estas áreas podrían verse aún más desbordados. Finalmente, no hay que perder de vista que la Ley 100 sí logró su objetivo central de cobertura elevada. Y no está claro qué pasaría con la cobertura actual en un mundo sin el rol central de las EPS. Paradójicamente, esto es especialmente cierto en aquellas regiones que hoy se encuentran en una situación más frágil: no resulta obvio que, para ellas, el mundo sin EPS sea mejor que el mundo con EPS en riesgo de quiebra.

Suscríbase aquí a la newsletter de EL PAÍS sobre Colombia y reciba todas las claves informativas de la actualidad del país.