Un ‘ejército’ contra un parásito

Magude, seis de la mañana. Un ejército de 538 personas se dispone a tomar este distrito paupérrimo y rural de la provincia de Maputo, 150 kilómetros al norte de la capital mozambiqueña. La suya es una lucha singular. El enemigo, un parásito microscópico poco conocido por su nombre (plasmodium), es más famoso por la enfermedad que provoca: la malaria. Pretenden erradicar en esta zona una dolencia que no solo asuela su territorio, sino buena parte del continente. Si lo consiguen, quizás sean el ejemplo que la ciencia y la comunidad internacional necesitan para plantarle definitivamente cara a un mal que en 2015 mató a 438.000 personas y produjo 214 millones de casos nuevos.

De un megáfono salen las instrucciones en portugués que organizan a este batallón de luchadores contra la malaria: "¡Reunión de supervisores en el porche!", "¡Equipo 21, que pase a recoger medicamentos!", "¡Los que ya tengan material, que salgan al campo!", "¡Acordaos de que la caja rosa es para niños de seis meses a dos años!", "¡Separad y contad los consentimientos de menores y adultos antes de poneros en la fila!". Al otro lado del altavoz, Beatriz Galatas, una investigadora española de 25 años, trata de poner orden en esta troupe. Su misión es el reparto masivo de fármacos (MDA, por sus siglas en inglés) entre una población iletrada y dispersa que vive, en su gran mayoría, en casas de caña o madera y adobe, con techos de lata que a duras penas resisten —si lo hacen— las embestidas de las tormentas de la estación de lluvias; sin agua corriente ni electricidad; a merced de los pozos que tienen a una hora caminando —o media, o dos o tres, según su suerte— y sin más luz que la que les aporta el potentísimo sol del verano austral.

El proyecto cuenta con una financiación de 21 millones de euros de sus dos grandes impulsoras, la Fundación Bill y Melinda Gates y la Obra Social de la Caixa

Este despliegue está al servicio de la Alianza Mozambiqueña hacia la Eliminación de la Malaria en Mozambique, bautizada como Maltem, que pretende terminar con la enfermedad en toda la provincia de Maputo para 2020. El primer paso es conseguirlo en Magude, un distrito de 51.000 habitantes, para después seguir avanzando hacia el resto de departamentos. Consiste en aplicar todos los recursos disponibles contra la dolencia para comprobar si es posible erradicarla por completo dentro de una zona en un corto periodo de tiempo. Sus armas son mosquiteras, insecticidas y medicamentos, todas herramientas imperfectas, pero que se han mostrado eficaces para luchar contra el parásito. Gracias a ellas, en los últimos 15 años la mortalidad ha caído un 60%, con lo que se han evitado seis millones de muertes en el mundo, según la Organización Mundial de la Saud (OMS).

De forma muy resumida, el plan pasa por tres grandes fases. La primera, fumigar todos los hogares para acabar con el mayor número posible de mosquitos anopheles, el vector de la enfermedad, es decir, el que provoca los contagios llevando el parásito de unas personas a otras mediante su picadura. La segunda, medicar a toda la población con un fármaco que no solo elimina al plasmodium de su huésped, sino que tiene un efecto profiláctico y evita que vuelva a infectarse en cuatro o cinco semanas. En dos fases de MDA, para prolongar la acción del fármaco, la población estaría libre de malaria durante algo más de dos meses. Teniendo en cuenta que los mosquitos viven alrededor de cuatro semanas, nacería al menos una generación entera de insectos que no tendrían parásito que transmitir, ya que por mucho que picasen a las personas, no lo encontrarían en su sangre. Una tercera fase consistirá en monitorizar los —previsiblemente— pocos casos que surjan tras las dos primeras para reforzar la medicación y fumigación en los hogares concretos donde aparezcan brotes y en sus alrededores.

El plan de erradicación puede ser el ejemplo que la ciencia y la comunidad internacional necesitan para plantarle definitivamente cara a un mal que en 2015 mató a 438.000 personas y produjo 214 millones de casos nuevos

Sobre el papel, este sería el fin de la enfermedad en Magude. Idealmente, extendiéndola a cada vez más lugares, la eliminación de la epidemia en zonas cada vez mayores. Pero la tentación de pensar que la ejecución exitosa de este plan resulta sencilla se desvanece rápidamente cuando se tienen en cuenta todos los obstáculos que pueden interponerse en el camino. Contrariamente a lo que muchos preguntan a los responsables del Maltem, el desplazamiento de mosquitos foráneos que lleguen portando el parásito de otras zonas no es, a priori, uno de ellos. A pesar de que no se conoce exactamente cuánto puede viajar este insecto a lo largo de su vida, los especialistas calculan que no más de un par de kilómetros en condiciones normales, siete u ocho con vientos, según explica Lucía Fernández, investigadora del departamento de entomología de ISGlobal, la organización que aporta buena parte del conocimiento científico al Centro de Investigación en Salud de Mozambique (CISM), institución ejecutora de este ambicioso proyecto. Pero existen muchas otras posibles trabas: migraciones de personas que traigan la enfermedad de otros territorios, rechazo a la medicación por prejuicios culturales o por mera superstición, resistencia de los mosquitos a los insecticidas... Con todas ellas están lidiando a medida que se presentan. Precisamente, el Maltem es un plan piloto que pretende generar la evidencia científica necesaria para saber si esto que resulta tan aparentemente simple escrito en negro sobre blanco es realmente eficaz, cuánto cuesta, cuáles son las dificultades a las que se enfrenta y cuáles los imprevistos que ni siquiera se habían barajado.

Cuenta Eusebio Macete, director del CISM, que todo comenzó hace aproximadamente dos años y medio en Barcelona. Por entonces, los avances científicos iban haciendo entrever que la erradicación de la malaria era posible y que no solo había que aspirar a ir reduciendo el número de muertes y casos, que era hasta hace muy poco la estrategia de la OMS. Esto fue lo que impulsó a la comunidad internacional a proponerse como meta reducir un 90% los casos y muertes para 2030, algo que se incluyó entre los Objetivos de Desarrollo Sostenible que la asamblea general de la ONU firmó el pasado septiembre. En este contexto, Macete participaba en un curso de eliminación de la malaria con unos colegas de Zambia, el único lugar donde se había probado una aproximación similar a la que ahora se desarrolla en Magude. “Charlando, pensamos que podía ser interesante probar en Mozambique, un país endémico, y a partir de ahí surgió la idea”, recuerda Macete. En esas conversaciones, entre otros, estaba Pedro Alonso, anterior responsable del CISM, por entonces director de ISGlobal y actual director del programa de Malaria de la OMS, que bajo su liderazgo tiene la propuesta firme de terminar de una vez por todas con la enfermedad. “El Ministerio de Sanidad del país acogió bien la idea. En principio barajamos realizar el proyecto piloto en una isla, cuyas condiciones, la entrada y salida de personas, están más controladas y es más fácil rastrear los contagios. Pero pronto pensamos que lo mejor sería hacerlo en un entorno más realista, con los inconvenientes que se dan en la mayoría de lugares”, continúa relatando. Y así se decidieron por Magude, distrito fronterizo con Sudáfrica y con un 9% de la población infectada por el parásito —lo que no quiere decir que necesariamente desarrollen los síntomas—, un porcentaje relativamente bajo para el país —que en algunas zonas supera el 50%—, pero suficiente para comprobar si la erradicación es efectiva.

Para formar esta alianza que hoy es Maltem, además del Ministerio de Sanidad de Mozambique, el CISM y una quincena de organizaciones internacionales más, fueron imprescindibles dos socios: la Fundación Bill y Melinda Gates, y La Caixa, que a través de su Obra Social ya había promovido el propio ISGlobal. Ambas instituciones impulsan y sufragan este proyecto piloto con 21 millones de euros.

La estrategia es usar herramientas que se han mostrado eficaces pero insuficientes: fumigación, mosquiteras y medicamenos

De todo este dinero, solo una pequeña parte (209.000 euros) van destinados a comprar medicamentos. Se trata de un fármaco de última generación contra la malaria, de nombre comercial Eurartesim, que combina dos principios activos y que, aunque ha recibido la preaprobación necesaria de la OMS, todavía no es de uso corriente. Lo realmente costoso es toda la infraestructura técnica, logística y el conocimiento científico necesario para hacer llegar las pastillas y la fumigación a los hogares, así como para analizar los resultados posteriores. Con este objetivo, lo primero fue reclutar a estos 538 trabajadores que forman el ejército contra la malaria. Prácticamente los únicos requisitos eran saber leer y escribir y hablar shangana, el dialecto de Magude, donde la mayoría de los habitantes no entiende el portugués, el idioma oficial de Mozambique.

El reclutamiento empezó el pasado septiembre. Hasta finales de octubre recibieron un curso de formación de 40 horas en el que no solo tenían que aprender lo que era la malaria, algo que muchos solo sabían de oídas, sino a explicárselo a personas que en algunos casos no habían visto a un médico en su vida, a tomar muestras de sangre, a apuntar todos los datos en tabletas con geolocalización —que sirven para que el programa esté permanentemente actualizado y sepa dónde y cuántas píldoras se han repartido—, a hacer pedagogía para que los lugareños no se sientan amenazados por esta invasión a su territorio.

Tras toda esta preparación, la escena del altavoz se produjo a mediados de noviembre. A partir de ahí, salieron en parejas a bordo de una veintena de vehículos a peinar todo el distrito. Aunque no fue ni mucho menos lo frecuente, en un pequeño poblado recibieron a los visitantes con un machete. “Poco después del primer día de reparto había muerto una mujer que tenía un cáncer muy avanzado. Es difícil hacerles entender que falleció a causa del tumor y no de la pastilla contra la malaria que tomó”, explica Galatas. El rumor se extendió y encontraron algunos problemas para repartir la medicación, que los vecinos tienen que aceptar firmando un consentimiento informado que, de forma muy simple, explica en qué consiste el experimento y para qué sirve el fármaco que están tomando. Muchas de ellas están firmadas con la huella dactilar.

538 trabajadores formaron el ejército contra la malaria que peinó un distrito disperso y rural de 51.000 habitantes para repartir medicamentos

Aunque no estaba previsto encontrarse con machetes —también se toparon con elefantes que pasaban por allí y obligaron a retrasar las visitas—, sí que sospechaban que podían surgir recelos en la comunidad. Desde el principio, contaron con la ayuda de Junior, un mediador comunitario que ya había trabajado con el CISM en otras ocasiones. “Fui a hablar con la gente de este poblado para explicarles que no queríamos envenenarlos ni nada parecido, que eran un plan para erradicar la malaria. Tuve que tomarme las pastillas delante de ellos para que me creyeran, pero finalmente todos accedieron”, explica. Tras la primera ronda de MDA, aproximadamente un 80% de la población había tomado las pastillas. Del resto, muy pocos se negaron; simplemente no estuvieron localizables o eran niños demasiado pequeños, embarazadas o enfermos, tres grupos para los que el fármaco está contraindicado.

Paralelamente a este trabajo con las personas, se desarrolla la labor con el otro gran protagonista de la malaria: el mosquito. Desde principios de 2015 se comenzaron las fumigaciones en las viviendas y, a lo largo de todo el plan, el departamento de entomología va cazando ejemplares de las viviendas desde primera hora de la mañana para analizarlos en el laboratorio y comprobar si portan el parásito, para saber en qué medida va reduciéndose su presencia. También experimentan para conocer la resistencia a los insecticidas que se usan. Se encontraron con la sorpresa de que el que se utiliza para impregnar las mosquiteras, una de las principales herramientas contra la malaria, está perdiendo efectividad. Es, hasta el momento, uno de los hallazgos del Maltem en esa búsqueda de generación de evidencia científica.

El resultado de esta guerra contra la malaria, si este plan podrá aplicarse a otros lugares, todavía no se conoce. Este enero comenzará la segunda ronda de MDA y en los meses posteriores habrá que hacer el seguimiento de incidencia de la enfermedad y los mosquitos. Los resultados de la primera batalla, con todas las cautelas ante un plan tan experimental, fueron muy positivos. Si la primera semana de diciembre de 2014 se registraron en Magude 117 casos de malaria, la misma de 2015, tras la administración masiva de fármacos, fueron solamente 15. Son muchos los factores que pudieron influir (como que se produjeron menos lluvias y, por lo tanto había menos insectos), pero con una caída tan espectacular, los investigadores del Malten están muy esperanzados con este camino liquidar al maldito plasmodium.