La Generalitat destapa “fallos de prevención graves” en el contagio de malaria que causó la muerte a un paciente del Hospital de Vic

La investigación de la Generalitat de Cataluña sobre el contagio de malaria ocurrido en el Hospital de Vic (Barcelona), que causó hace dos meses la muerte de Samuel Gómez, un albañil jubilado de 74 años, ha destapado “fallos de control y prevención” que el instructor califica de “graves” en torno al caso. Así consta en el documento de tres folios que cierra el expediente abierto de oficio por la inspección sanitaria, al que ha tenido acceso EL PAÍS.

Las conclusiones del Departamento de Salud suponen un varapalo para el hospital por dos razones. La primera es que desmienten lo defendido hasta ahora por el centro sanitario sobre las circunstancias que rodearon el contagio. La segunda, porque revela graves carencias de gestión en cuestiones tan importantes como la petición del consentimiento informado y el registro de actos clínicos, entre otros.

El hospital había admitido hasta ahora que Samuel, que estuvo ingresado entre el 30 de julio y el 4 de agosto por la intervención de una hernia lumbar, había coincidido en la misma planta con dos pacientes hospitalizados por malaria. El ahora fallecido estaba ingresado en la parte de la planta ocupada por el servicio de traumatología, mientras los otros dos lo estaban en la sección de medicina interna, que en el centro incluye enfermedades infecciosas.

A pesar de que las pruebas genéticas habían mostrado que el parásito de la malaria de uno de estos dos enfermos era prácticamente idéntico al que acabó con la vida de Samuel, el hospital ha insistido en las últimas semanas en que no había ningún nexo en común que pudiera explicar el contagio. Según esta versión, traumatología y medicina interna cuentan con su propio personal de enfermería, que no atiende a pacientes del otro servicio. “Hemos revisado todos los registros de la actividad asistencial de esos días para ver si había habido algún incidente o episodio que pueda explicar el contagio, pero no hemos encontrado coincidencia de personal o espacio, u otro factor que lo explique”, defendía el hospital.

Según la Generalitat, sin embargo, sí había coincidencias. “A pesar de que [los pacientes] estaban asignados a equipos diferentes, ha quedado demostrado que había profesionales compartidos (3ª auxiliar de la mañana y enfermera de refuerzo la noche del 2 de agosto), y que en caso necesario los profesionales de un equipo intervienen sobre los pacientes del otro. Los profesionales a los que se ha tomado declaración no recuerdan si lo hicieron o no en las fechas investigadas”, recoge el expediente.

Al acudir a los registros documentales para completar esta falta de información y pedir otros detalles del caso, los responsables de la investigación se han topado con carencias que consideran “graves”. “Se han detectado y objetivado varias deficiencias en los registros (falta de consentimiento informado, falta de registro de hojas transfusionales, registro de actividades de auxiliares...), que se consideran una falta de control y precauciones”, sostiene la Generalitat.

La investigación concluye que los resultados de las pruebas genéticas permiten determinar “con una probabilidad casi absoluta” que el origen del contagio de Samuel es otro paciente ingresado en la misma planta, identificado en el informe con sus iniciales. “La coincidencia en tiempo, espacios y estudio genético nos permite asegurar que, con toda probabilidad, el ámbito de transmisión ha sido el propio hospital”, sigue el documento.

El instructor del expediente considera que el centro es “presunto responsable de la infracción” de dos artículos de la Ley 41/2002, que regula la autonomía del paciente y la gestión de la documentación clínica. Uno de ellos es el 8, que establece que “toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado”. El otro, el 15 punto 1, recoge: “La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”.

Para considerar que las infracciones detectadas son graves, el instructor se remite a la Ley General de Sanidad, de 1986, que fija en sus artículos 34 y 35 que tendrán tal consideración las irregularidades que “se produzcan por falta de controles y precauciones exigibles”. Por todo ello, la Generalitat impone al Hospital de Vic una sanción de 9.000 euros. El centro está gestionado por un consorcio en el que están presentes la propia Generalitat y una fundación de la Iglesia, dueña del histórico hospital de la ciudad.

Posibles denuncias

Esta sanción es de tipo administrativo y es independiente de posibles indemnizaciones o denuncias por vía judicial que pueda plantear la familia, que califica de “ridícula” la cuantía impuesta ante “la gravedad de los hechos”. “La primera investigación del hospital, de tipo interno, concluyó que no había ningún indicio o incidencia que pudiera explicar el contagio. Ahora estas novedades nos causan sorpresa y disgusto”, explica Maria Pilar Gómez, hija del fallecido.

Un portavoz del hospital, por su parte, afirma que el centro “acaba de recibir la notificación del expediente” y que está “evaluando su contenido”. En cualquier caso, los responsables del centro recuerdan que todavía está en marcha una nueva auditoría externa y que están a la espera de conocer sus resultados.

Rafael Martín Bueno, abogado especializado en negligencias sanitarias, considera que existen “suficientes evidencias para determinar la responsabilidad del hospital en el contagio, según refleja el expediente”. Y destaca: “Los incumplimientos detectados por la Generalitat, como en la solicitud del consentimiento informado o las carencias al completar la historia clínica, son de gran importancia ya que son parte esencial del proceso asistencial de cualquier paciente en un centro sanitario”.