La oncología personalizada obliga a cambiar hasta los ensayos

Las nuevas terapias personalizadas, diseñadas para atacar tumores en función de parámetros biológicos (un gen, un receptor) no solo están revolucionando el tratamiento del cáncer. Hasta los ensayos clínicos se ven afectados por el conocimiento. Son tan específicas que la selección de voluntarios es más difícil, y los de los grupos de control –los que tomen el tratamiento tradicional; por ejemplo, una quimioterapia- abandonan para pasarse a lo novedoso.

La primera sesión del domingo solo para la prensa del congreso de la Asociación Americana de Oncología (ASCO) que se está celebrando en Chicago (al que EL PAÍS acude invitado por Roche) es una perfecta demostración de esta tendencia. En ella se hace un resumen de lo más destacado del día en función del comité científico del congreso. Y, aparte de las ventajas concretas de cada producto, el diseño de los ensayos ya debe contar con estos sesgos.

La complicación empieza desde la selección de los candidatos. Por ejemplo, en el primero de los ensayos expuestos se comparaba una molécula, el regorafenib de Bayer. En el trabajo se quiere compara su acción frente a los únicos dos fármacos que existen para los tumores de estroma gastrointestinal, un determinado tipo de tumores estomacales, el imatinib de Novartis y el sunitinib de Pfizer. Pues ya no se toma el grupo de voluntarios y se divide por la mitad. Como se trata de pacientes que ya han recibido tratamiento estándar, la proporción es de uno en el grupo de control por cada dos que recibirán el nuevo fármaco. La idea es que si ensayo funciona, se beneficien más voluntarios.

El resultado demuestra que este enfoque es adecuado. Según los datos presentados por George Demetri, del Dana Farber Cancer Institute, la mediana de supervivencia libre de tumor fue para el regorafenib fue de 4,8 meses, frente a los 0,9 del placebo.

Este estudio, elegido como ejemplo, sufre otro de los efectos de este abordaje. Como el tratamiento iba tan bien, el 85% de los pacientes del grupo placebo se cambió al otro. Esto ha hecho que los resultados de supervivencia total (retraso en la mortalidad) no se han podido medir de una manera que fuera estadísticamente significativa, dijo Demetri.

Algo parecido sucedió con otros ensayos presentados, tanto para melanoma (tanto los asociados al gen BRAF como los asociados a las kinasas, identificados por las proteínas MEK), como para pulmón. En este último, que expuso Caroline Robert, del Instituto Gustave Roussy (Villejuif, Francia) solo se contó con 322 pacientes, y para ello se dividieron en dos grupos en proporción uno a dos. Este ensayo es una muestra de la velocidad a la que va la investigación. En él se compara un fármaco nuevo, el trametenib, de GSK, con uno que es a su vez tan nuevo que está presentando resultados en este congreso, el venurafenib de Roche. Este está dirigido a una mutación en el gen BRAF. El resultado en este tipo de tumores tan agresivo es una reducción del 55% del riesgo de progresión de la enfermedad, dijo Robert.

De nuevo, hubo un trasvase de pacientes entre el grupo de placebo y el otro, con lo que las mediciones de supervivencia perdieron validez.

Prueba de la revolución que estos fármacos suponen, en la misma sesión se dieron los resultados positivos del dabrafenib comparado con la quimioterapia, también para melanoma. Y, de nuevo, hubo traspaso de pacientes: el 68%, según Axel Hauschild, de la universidad de Kiel (Alemania). En este caso la mejoría fue del 77%.

Claro que no todos los ensayos se programan así. Por ejemplo, en el TML de Roche para cáncer de colon metastásico, la proporción de voluntarios fue de uno a uno, dijo Javier Sastre, del hospital Clínico de Madrid. Este trabajo es otra prueba de que los expertos están ya rebañando todas las posibilidades a los fármacos existentes. En esta patología aproximadamente el 50% de los pacientes va a tener recaídas, y lo que se ha estudiado es si las dos partes de la terapia de primera línea (quimioterapia más bevacizumab) fracasan por igual y a la vez. El resultado es que no, por lo que está indicado mantener el bevacizumab (u otro antiangiogénico, que impiden que se formen vasos sanguíneos) cambiando la quimioterapia.

Este ensayo también ejemplifica algo que en el congreso se repite en muchas presentaciones. Con los fármacos biológicos, hay otro criterio tradicional que pierde sentido: medir la eficacia por la reducción del tamaño del tumor. Sastre explica que muchos de ellos frenan el avance de la enfermedad, sin destruir el tumor. De hecho, de los ensayos expuestos, en todos ellos se destacó que esa reducción era pequeña, pese a los buenos resultados.