La pérdida de peso empieza en el centro de salud

Si una persona padece obesidad, lo mejor es que vea a un médico antes que a un entrenador personal. El ejercicio es fundamental y formará parte de los nuevos hábitos de vida, pero lo primero, afirman los especialistas que tratan esta enfermedad crónica, pasa por acudir a la consulta. Se necesita un tutelaje, un acompañamiento, esgrime Gabriel Cuatrecasas, coordinador del grupo de obesidad de la Sociedad Catalana de Medicina de Familia y Comunitaria.

“Los pacientes llegan a la consulta desinformados”, dice Cuatrecasas. Hay quien se machaca en el gimnasio y no obtiene resultados. Los hay, cuenta, que siguen dietas hiperproteicas o muy restrictivas porque lo han leído en algún sitio. “No es una enfermedad fácil de llevar”, advierte. “Los pacientes requieren orientación y no imposición, hay que escucharlos”, añade. La puerta a la que llamar es la del médico de atención primaria. A partir de ahí comenzará el proceso de reeducación de hábitos, que claro que pasa por realizar actividad física y alimentarse de una forma determinada, pero todo tiene que estar pautado y el tratamiento debe ser individualizado. “Al paciente hay que hacerle un traje a medida”, resume.

“La obesidad no es una enfermedad fácil de llevar. Los pacientes llegan a la consulta desinformados. Requieren orientación y no imposición, hay que escucharlos. Necesitan un traje a medida”

Gabriel Cuatrecasas, coordinador del grupo de obesidad de la Sociedad Catalana de Medicina de Familia y Comunitaria 

Los médicos de atención primaria, recuerda Cuatrecasas, están habituados a tratar la diabetes, la hipertensión o el colesterol, que en ocasiones acompañan a la persona de por vida. “Tiene sentido entonces que manejemos nosotros también la obesidad, puede causar todo lo anterior y es una enfermedad crónica”, afirma. No todos los pacientes a los que ve tienen un exceso de grasa que requiera atención hospitalaria o acudir a la consulta de un endocrino, advierte. Pero un médico de atención primaria por sí solo tampoco se basta para tratar una enfermedad tan compleja, que afecta a las articulaciones, al sueño, a los órganos vitales, a la salud mental... Requieren de la ayuda de enfermeras, nutricionistas y psicólogas. En algunos centros de Cataluña, cuenta el médico, ya han incorporado estos perfiles para tratar a los pacientes de forma multidisciplinar, como dicen en su argot. La presencia de nutricionistas en los equipos de los ambulatorios se está implantando de forma progresiva en centros de otras comunidades, como Galicia, Comunidad Valenciana o La Rioja, aunque se encuentra en las primeras fases todavía.

Qué significa el abordaje multidisciplinar de la obesidad

Los pacientes con obesidad acuden al centro de salud, donde se les realiza una primera evaluación y se les orienta sobre su enfermedad.

Los médicos de atención primaria determinan que algunos pacientes de mayor complejidad pueden beneficiarse de un tratamiento más intensivo, por lo que entran en el circuito de una unidad de obesidad especializada.

Un endocrino y un nutricionista atienden al paciente a la vez en una primera consulta en la unidad de obesidad. Estudian la composición corporal para determinar dónde y cómo se ubica la grasa, le realizan pruebas de esfuerzo para medir la funcionalidad de los músculos, le someten a una calorimetría para averiguar las calorías que quema en reposo... Y le escuchan para conocer su historia con esta enfermedad.

El paciente se lleva a casa un documento llamado de decisiones compartidas en el que se detalla la enfermedad, donde se le informa de su prevalencia, de la efectividad de los tratamientos, de las comorbilidades (enfermedades asociadas), de las tasas de mortalidad. Este documento pasa antes por manos de un grupo de lectura fácil formado por pacientes para asegurarse de que la persona va a entender toda la información.

El documento cuenta con un apartado en el que el paciente puede manifestar sus necesidades y expectativas, que los médicos considerarán para acordar el tipo de tratamiento (siempre personalizado) que va a recibir. El endocrino y el paciente acuerdan el tratamiento a seguir.

Varios especialistas realizan seguimiento al paciente. Un nutricionista se encarga de las pautas alimentarias. Un psicólogo acompaña en el proceso. Un fisioterapeuta trabaja la mejora de la funcionalidad. Un cirujano, en el caso de ser necesario, acomete la cirugía bariátrica.

El paciente asiste de forma voluntaria a sesiones grupales con otros pacientes en las que comparten su problemática. Expertos de diferentes ramas imparten formación nutricional y de hábitos de vida.

Tras un periodo de tiempo variable en el que el paciente haya experimentado una mejora en su calidad de vida, los responsables de la unidad de obesidad pueden entender que esté listo para regresar a la atención primaria, donde le acompañarán en el proceso de forma indefinida.

Unidades de obesidad

Los pacientes más graves sí se derivan al hospital, a las unidades de obesidad como la que funciona en el Vall d’Hebrón (Barcelona). Marta Comas, que ejerce de nutricionista-dietista en este centro, destaca la precisión y la sofisticación de las pruebas que les realizan. Mediciones como el índice de masa corporal (IMC) o el propio peso resultan orientativas, pero carecen de relevancia. “Ponemos el foco en la composición corporal”, dice Comas. Examinan la cantidad de grasa y su localización (si es superficial, está infiltrada en el músculo o se encuentra adherida a los órganos), analizan el número de calorías que gasta el metabolismo en reposo, miden la fuerza de agarre… Todo sirve para que el tratamiento sea personalizado, tutelado por varios especialistas y siempre consensuado con el paciente, con lo que este espera lograr, con sus necesidades.

“La obesidad no es una enfermedad de exceso de kilos, nuestro objetivo es reducir la grasa, aumentar la masa muscular, mejorar la calidad de vida”

Marta Comas, nutricionista-dietista en la Unidad de Tratamiento Integral de Obesidad del hospital Vall d’Hebron (Barcelona)

“Estas personas han pasado por muchas experiencias sin éxito. Tenemos que ser capaces de ver qué es lo que pueden conseguir”, afirma Cuatrecasas. Refuerza el argumento Iñaki Marina, médico internista del hospital de Viladecans (Barcelona) que atiende a pacientes de este tipo: “Debemos conocer la trayectoria de su obesidad, su historia clínica y todos los intentos que ha llevado a cabo para reducir el exceso de grasa”. Y añade. “Esto es un trabajo en equipo y de ese equipo tiene que formar parte el paciente. Cuanto más informado está, mejor se autogestiona y con más facilidad se adhiere a los cambios de estilo de vida necesarios”.

Con las personas que sufren obesidad impera la comprensión, los objetivos realistas, el largo plazo. Esta es la nueva forma de tratar esta enfermedad crónica, este es el mensaje que traslada la Sociedad Española de Obesidad (SEEDO). Al paciente ya no se le culpa más, ya no se le abandona. Se le escucha y se le acompaña. Y no hace tanto de ello.

Al programa de pérdida de peso los médicos lo llaman de reeducación de hábitos: “La obesidad no es una enfermedad de exceso de kilos, nuestro objetivo es reducir la grasa, aumentar la masa muscular, mejorar la calidad de vida”, explica Comas. En este programa, la nutrición juega un papel diferente al que venía desempeñando, no hay un único método. “Necesitamos un traje a medida para cada paciente”, insiste Comas. “Una dieta hipocalórica puede no funcionar”, afirma. A algunos les puede venir bien el ayuno intermitente, dice, para otros puede resultar efectiva una restricción de hidratos o un aumento de las proteínas. Comas aclara: “Que una persona padezca obesidad no siempre es debido a una mala alimentación, incluso en la mayoría de los casos comer mucho es un síntoma del desequilibro corporal que se produce con esta enfermedad”. En el desarrollo de la obesidad intervienen otras causas como la genética, la epigenética, un cambio hormonal, periodos por los que atraviesan las mujeres como la menopausia o la gestación, un duelo mal llevado, un despido, un periodo de ansiedad…

Las dos hormonas que regulan el apetito

La leptina, presente en el tejido adiposo, manda la señal de saciedad al hipotálamo para que se reduzca el consumo de alimentos. Las personas con obesidad tienen una menor sensibilidad a la leptina, por lo que su deseo de comer no se inhibe. Siguen ingiriendo alimentos, lo que aumenta su tejido adiposo.

La grelina, producida en el estómago, se encarga de aumentar el apetito. Esta hormona disminuye en las personas con obesidad, lo que induciría a pensar que van a comer menos. Pero lo que les produce es una secreción anómala, que envía señales más leves pero más continuadas, lo que conduce a la persona con obesidad a alimentarse de comidas pequeñas de forma sucesiva a lo largo del día.

Algunos centros de salud organizan actividades grupales con personas que sufren obesidad. Cuatrecasas dice que anima a pacientes a los que ve por otras enfermedades a sumarse a estas sesiones si observa que tienen exceso de grasa. “Se tantea a la persona por si está interesada. Se le dice con cautela, con cariño, de forma elegante”, relata. A fin de cuentas esa persona no ha acudido a la consulta para tratar su obesidad, pero si la combate puede que mejoren las otras enfermedades cardiovasculares que padece.

“Esto es un trabajo en equipo y de ese equipo tiene que formar parte el paciente. Cuanto más informado está, mejor se autogestiona y con más facilidad se adhiere a los cambios de estilo de vida necesarios”

Iñaki Marina, médico internista del hospital de Viladecans (Barcelona) 

Una razón simple por las que estas sesiones resultan efectivas, explica Cuatrecasas, es que el mensaje impartido por distintos profesionales sanitarios llega a más gente. “También se crean complicidades entre los pacientes. Se intercambian mensajes entre ellos”, dice. “Muchos se muestran reacios al principio”, advierte Comas. “Pero una vez que prueban quieren volver. Se dan cuenta de que comparten la misma problemática. Se convierte en un trabajo en equipo”, cuenta. Y este trabajo grupal es muy propio de las nutricionistas, que es la forma más común, dice Cuatrecasas, de que atiendan a los pacientes en los centros de salud que cuentan con diversas especialidades para el tratamiento de la obesidad.