¿Cómo tratar la psoriasis antes, durante y después del embarazo?

Hay 125 millones de personas en el mundo que padecen psoriasis. De ellas, un millón se encuentra en España. Afecta de igual manera a mujeres que a hombres y posee dos picos de incidencia -uno, entre los 15 y los 30 años, y otro, entre los 50 y 60 años-, si bien el 75% de los casos debuta antes de los 40 años, coincidiendo con la edad reproductiva

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Un informe realizado por el grupo de trabajo de Biobadaderm, bajo la supervisión del Grupo de Trabajo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), señalaba que las mujeres con psoriasis en edad fértil tenían alrededor del 50% menos embarazos. Además, dice el estudio que la tasa de fertilidad en las mujeres con psoriasis moderada o grave se reduce a más de la mitad en comparación con la población que no sufre esta enfermedad dermatológica, siendo del 11,7 frente al 38,66 (por 1.000 mujeres), respectivamente. A la luz de estos datos, el grupo de trabajo de psoriasis de la AEDV, coordinado por la dermatóloga Isabel Belinchón Romero, ha querido abundar y ha publicado recientemente un nuevo documento, titulado Consenso sobre las actuaciones a seguir durante la edad fértil, el embarazo, el posparto y la lactancia en pacientes con psoriasis, para dar respuesta y recomendaciones a este tipo de pacientes. Porque, según apunta la dermatóloga, “las mujeres que tienen una enfermedad de este tipo retrasan la decisión de tener un hijo, un hecho que, unido a la reducción de carga ovárica a partir de los 35 años, reduce sus posibilidades de lograr un embarazo”.

El doctor José Domingo Domínguez Auñón, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario del Henares, explica que “la psoriasis es una enfermedad inmunitaria crónica causada por una predisposición genética combinada con desencadenantes ambientales como traumatismos, infecciones, medicamentos o estrés psicológico”. Clínicamente se caracteriza por la aparición de placas rojas escamosas, más frecuentes en cuero cabelludo, codos y rodillas, manos y pies -puede afectar, también, a las uñas-, y tronco. Además, los pacientes con psoriasis moderada o grave pueden presentar inflamación de las articulaciones y tienen más riesgo de sufrir depresión, síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares. Todo este tipo de factores pueden hacer, según comenta este dermatólogo, “que la psoriasis afecte, de modo notable, a la calidad de vida del que la padece”.

El manejo y tratamiento de una mujer con psoriasis en edad fértil, cuando no busca el embarazo y toma medidas para prevenirlo, según Carmen Kannee, dermatóloga del Instituto de Dermatología Integral (IDEI), “sería el mismo que cualquier paciente con esta patología; en casos leves-moderados, se controlaría con tratamiento tópico o con fototerapia”. Para mujeres con psoriasis moderada o grave, esta experta aconseja, “el uso de tratamiento sistémico, ingerido o inyectado, con indicación individualizada según el caso. Tradicionalmente se han utilizado fármacos inmunosupresores como el metotrexato, la acitretina y la ciclosporina”. Sin embargo, desde hace dos décadas, continua esta dermatóloga, “ha habido una revolución en el tratamiento de la psoriasis con la incorporación de los productos biológicos que actúan bloqueando moléculas específicas en la vía inflamatoria de la psoriasis, con alta efectividad y excelente perfil de seguridad”. En caso de que la mujer en edad fértil decidiera quedar embarazada, sobre todo si es una psoriasis moderada a grave, añade Kannee, “lo ideal es que fuera una decisión planificada, ya que la psoriasis y las decisiones que se tomen respecto a su tratamiento puede influir en la fertilidad, el embarazo y desarrollo del feto, el posparto y la lactancia”.

El jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario del Henares apunta que “sea por su gravedad, por el dolor o vergüenza que produce la afectación genital, hasta un 45% de los pacientes puede presentarla, la psoriasis puede asociarse a problemas en la fertilidad, tanto en hombres como en mujeres, debido a que se reducen las relaciones sociales o afectivas”. Por eso, continúa el doctor José Domingo Domínguez Auñón, “el conocimiento de estos problemas, para intentar prevenirlos o tratarlos de forma precoz y eficiente, es importante tanto para el médico como para la propia paciente, que asumirá y enfocará mejor el manejo de su enfermedad”.

El embarazo puede influir en la psoriasis, ya que produce cambios en la respuesta inmunitaria, endocrina, metabólica y vascular del organismo de las embarazadas y como consecuencia en cómo se va a manifestar la enfermedad. En general, Carmen Kannee sostiene que “el embarazo cursa con un estado de “tolerancia inmunológica” que se produce para proteger el feto y evitar que el organismo lo rechace como extraño y se produzca la interrupción del mismo. Es por ello que enfermedades en cuya causa están involucrados desequilibrios inmunológicos con una hiperactividad de la respuesta inmunitaria celular, como es el caso de la psoriasis, tiendan a mejorar con el embarazo. Sin embargo, esto no es una regla estricta y hay casos de psoriasis que pueden empeorar durante el embarazo. La severidad de la enfermedad también se debe considerar ya que tiene mas riesgo de empeorar aquellos casos de enfermedad moderada-grave”. La dermatóloga Isabel Belinchón Romero señala que “alrededor del 50%, que mejora su enfermedad durante la gestación. Pero existe un porcentaje pequeño, que empeora”.

La dermatóloga de IDEI asegura que cuando la psoriasis está mal controlada durante el embarazo, “puede llevar a complicaciones, como abortos, parto prematuro o bajo peso del bebe al nacer. Y hay ciertos tratamientos que pueden ser un factor de riesgo en la evolución del embarazo o pueden causar daño al feto en formación”.

Ante el diferente comportamiento de esta patología, lo ideal es que el embarazo se produzca, según el doctor José Domingo Domínguez Auñón, “cuando la psoriasis esté controlada (o lo más controlada posible) y las pacientes estén recibiendo fármacos seguros para el feto”. Además, insiste este experto, “es necesario hacer un seguimiento obstétrico estrecho de las pacientes con psoriasis embarazadas, en especial, de las que necesitan tratamientos sistémicos convencionales o biológicos para su control”. Por ello, es fundamental, como apunta la experta de AEDV, “ayudarles a planificar su embarazo, porque hay algunos tratamientos que están contraindicados para esta etapa”.

El dermatólogo Dominguez Auñón enumera algunos de los tratamientos que la paciente podría utilizar antes y durante la gestación.

• 1.- La mayoría de los tratamientos tópicos, aquellos que se aplican sobre la piel, como pomadas, cremas, lociones o geles, espumas, aerosoles y champús usados, habitualmente en la psoriasis, son seguros durante la gestación (corticoides, tacrolimus o pimecrolimus, calcipotriol). Si bien algunos deben suspenderse al confirmarse el embarazo (antralina, tazaroteno, psoralenos).
• 2.- La fototerapia con radiación ultravioleta B de banda estrecha es el tratamiento más seguro de la psoriasis extensa durante la gestación cuando el tratamiento tópico es insuficiente, sin embargo, no siempre es efectiva para el control de casos más severos.
• 3.- Deben suspenderse los tratamientos sistémicos con acitretina, psoralenos orales más radiación ultravioleta A (PUVA), apremilast, dimetilfumarato o metotrexato antes de la concepción, y valorar la prescripción de fármacos sistémicos con mejor perfil de seguridad. Se puede utilizar ciclosporina con precaución durante la gestación y la lactancia, considerando el riesgo/beneficio.
• 4.- Respecto a los productos biológicos, se recomienda mantenerlos durante el 1º y 2º trimestre del embarazo y valorar con la paciente los riesgos-beneficios de continuar con ellos durante el 3º trimestre. Los niños nacidos de madres que han estado en tratamiento con estos anticuerpos monoclonales que cruzan la barrera placentaria en el tercer trimestre tienen mayor riesgo de infecciones y precisan mayor vigilancia.

Psoriasis y posparto

Durante el posparto, “la tendencia general es que la mujer que padece psoriasis empeore, al volver su respuesta inmunitaria y hormonal al nivel basal, aunque también influyen otros elementos como el estrés o la ansiedad, o por el contrario sentimientos de felicidad que podrían fluctuar según como la mujer y su entorno familiar manejen la llegada del bebé”, explica Carmen Kannee.

Los expertos aconsejan que en el posparto los medicamentos que se retomen o se hayan mantenido durante esta etapa deben ser discutidos con el especialista y el pediatra para su uso durante la lactancia, así como también el esquema de vacunación en caso de que el bebe haya estado expuesto in utero a medicamentos inmunosupresores.

En cualquier caso, Isabel Belinchón Romero sugiere tanto a las mujeres como a los hombres que sufren psoriasis que traten estos temas en la consulta porque “hay muchas personas que por miedo a la enfermedad pierden la posibilidad de un futuro embarazo” Y anima a los hombres, en particular, “a que adquieran la costumbre de hablar sobre estos temas con un especialista”.

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