Un niño con un brazo roto acaba en la UCI al preparar la enfermera una dosis de sedante para un adulto de 130 kilos

Así captan los ojos de un padre el momento terrorífico en el que la vida de su hijo parece estar en peligro. 4 de marzo de 2021. Urgencias del Hospital Universitario de Torrejón, en la Comunidad de Madrid. El niño, de 10 años, llega con un brazo roto. Los médicos lo atienden tras pedirle que salga de la sala, según el relato del progenitor. Veinte minutos después, lo encuentra “en una postura un poco rara”. Emitiendo “ruidos muy extraños”. Y suenan todas las alarmas: se descubre que el menor tiene una saturación del 40%. Que tiene problemas para respirar. Y que le han administrado una dosis excesiva de ketamina de cara a sedarlo para la operación, por lo que tiene que ser trasladado a la UCI pediátrica del hospital Niño Jesús y permanecer ingresado hasta el 6 de marzo. Para compensar el daño moral provocado por ese fallo, la comisión jurídica asesora de la Comunidad de Madrid acaba de dictaminar una indemnización de 4.500 euros, según documentación oficial a la que accedió EL PAÍS.

“De momento” el caso no se ha judicializado, según precisan en la Consejería de Sanidad, que dirige Enrique Ruiz-Escudero. Pero a nadie le extrañaría que sucediera, porque la abogacía autonómica afronta periódicamente litigios de este tipo. Así, entre 2015 y 2020, la Comunidad de Madrid se ha gastado casi 25 millones de euros en pagar una póliza de seguro de responsabilidad civil patrimonial para el Servicio Madrileño de Salud (Sermas), según consta en el portal de contratación autonómico. En paralelo, la factura por errores médicos superó los 34 millones entre 2015 y 2020, y se disparó por encima de los 40 millones durante ese periodo si se incluyen fallos administrativos o en el transporte. Tras esos datos hay decenas de vidas rotas que nunca volverán a ser iguales.

Vidas como la de María —nombre ficticio—, que estuvo todo el verano de 2018 combatiendo la apatía... hasta que una llamada de teléfono le anunció que la razón de su falta de energía era que se había contagiado de hepatitis C durante una prueba rutinaria en el hospital Gregorio Marañón (un TAC), al igual que otras cuatro personas. O como la de otro paciente que se quedó con una minusvalía del 85% al confundirse el ictus que sufría con una gastroenteritis.

Son casos estadísticamente excepcionales entre los millones de actos médicos que realiza el servicio de salud madrileño cada año, pero que han dejado una marca indeleble en la vida de sus protagonistas.

Ese pudo ser el caso del menor atendido en el hospital de Torrejón. “Se realiza revisión de la medicación administrada para la sedación, evidenciado que la dosis de ketamina cargada para la administración era de 250 miligramos (7.8 miligramos/kilo), en lugar de la dosis prescrita por el pediatra de guardia [que fue de 50 miligramos o 1,5 miligramos/kilo], debido a un error en la preparación del medicamento por parte del personal de enfermería, ya que no se había realizado la dilución correcta del mismo”, se lee en un informe del hospital.

Es decir, se preparó una dosis con 200 miligramos más de lo pautado por el médico, aunque no se administró al completo. “De la dosis preparada no se administró el 100% al paciente, ya que como se realiza en la práctica habitual, se administró de forma progresiva, hasta lograr el efecto sedante deseado en el paciente, lo que se consiguió, según refiere el facultativo que realizó el procedimiento, con aproximadamente la mitad de la dosis”, precisa el documento aportado a la investigación. Lo que denunció la familia del paciente es que para un niño de 30 kilos se preparó una dosis idónea para un adulto de 130.

Petición de 15.000 euros

Para la inspección sanitaria no hay dudas, según un informe citado en el dictamen de la comisión jurídica autonómica: “Se ha producido un error en la preparación del medicamento denominado Ketamina lo cual conllevó una sobredosificación del medicamento en el proceso de reducción de una fractura de radio con cubito cerrado”.

Y para la comisión jurídica asesora de la Comunidad, un organismo consultivo que vela por la observancia de la Constitución, del Estatuto de Autonomía y del resto del ordenamiento jurídico, tampoco hay nada que explicar para argumentar la procedencia de la indemnización.

“Resulta evidente y no requiere mayor esfuerzo argumentativo que el interesado no tiene la obligación jurídica de soportar el daño causado por este funcionamiento inadecuado de los servicios sanitarios, por lo que procede reconocer la reclamación de responsabilidad patrimonial”, explica en un dictamen firmado el lunes 20, y elaborado tras una solicitud del consejero de Sanidad. “Resulta indubitado la inquietud y angustia que la sobredosificación de ketamina provoca a un padre y su hijo menor de edad”, añade. “Procede estimar la reclamación de responsabilidad patrimonial y reconocer una indemnización global y actualizada de 4.500 euros”, concluye, rebajando los 15.000 euros de compensación por daños morales que reclamaba la familia del menor afectado.

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