Por qué las restricciones por zonas básicas de salud no son efectivas

El viernes 18 de septiembre de 2020, Isabel Díaz Ayuso anunció las primeras restricciones a la movilidad por zonas básicas de salud. Fueron 37 y se activaron ese lunes. En ellas quedaba prohibida la entrada y salida excepto para fines esenciales como trabajo, estudios, citas médicas o cuidado de mayores, menores o grandes dependientes y los horarios de cierre de establecimientos y los aforos eran más reducidos que en el resto de la autonomía. Pero la cuestión básica, el propio concepto, era desconocido de forma mayoritaria por la población de Madrid. Aún ahora, cinco meses después, parte de la ciudadanía no sabe cuál es el perímetro de ese territorio que corresponde al área de atención que cubre cada centro de salud. Eso y otra media docena de razones fueron argüidas por expertos en epidemiología y salud pública ya en septiembre para explicar por qué no había criterio que sustentara esa medida. Los datos lo han ido corroborando a lo largo del tiempo. Y la Comunidad insiste en que es “una medida quirúrgica que funciona”.

“No lo hace”, asegura el residente de Medicina Preventiva y Salud Pública Mario Fontán. Él, el epidemiólogo Pedro Gullón y el médico de familia Javier Padilla realizaron un análisis en la incidencia acumulada —casos por cada 100.000 habitantes en los últimos 14 días— en 26 de las primeras 37 ZBS que fueron perimetradas en septiembre. Un protocolo que según estos especialistas solo se puede comparar a lo que en Chile se llamó “confinamiento dinámico”, con resultados “también cuestionados”, dice Fontán.

Madrid, el territorio con más contagios que impuso las medidas más laxas

Ellos compararon la trayectoria que fue siguiendo el virus entre el 7 de julio y el 1 de diciembre en las zonas confinadas y en las que no lo habían sido, pero tenían una incidencia similar, “para evitar el sesgo que puede darse si se compara con zonas en las que esa incidencia era menor, porque la evolución de la pandemia es diferente”, aclara Fontán. Para identificar los cambios en las tendencias, ese estudio —un borrador sin revisión aún— se realizó primero para toda la ciudad de Madrid y después se hizo en el resto, las áreas perimetradas y las que no tenían restricciones, eligieron 29, como grupo de control.

Al hacer el análisis se observaron varias etapas con cambios detectables. Cuatro en la revisión de toda la capital y de las zonas sin restricciones: del 7 al 21 de julio, del 21 de julio al 18 de agosto, del 18 de agosto al 15 de septiembre y del 15 de septiembre hasta el 1 de diciembre. La tasa de covid en los tres primeros periodos mostraron subidas semanales de un 5,45%, un 111,42% y un 31,68%, respectivamente; y en la última etapa —en la que ya operaban las limitaciones— hubo una bajada semanal del 11,1%. Ocurrió lo mismo con las ZBS sin medidas, “los primeros tres períodos experimentaron aumentos semanales (10,89%, 112,42% y 31,05%), pero la tendencia comenzó a descender el 15 de septiembre (11,52% de disminución semanal)”, según el artículo publicado por los tres facultativos.

Y sucedió igual con las áreas que sí tenían restricciones, para las que se detectaron cinco fases (del 7 al 21 de julio, del 21 de julio al 25 de agosto, del 25 de agosto al 22 de septiembre, desde entonces hasta el 20 de octubre y de esa fecha en adelante). “Los primeros tres períodos mostraron incrementos semanales: 12,03%, 116,79% y 9,94% respectivamente. Los dos últimos períodos experimentaron descensos semanales: 22,05% y 11,34%”, describen en el documento. “¿El resultado? Que no tuvieron ningún efecto”, resume Fontán.

El cambio de tendencia se produjo alrededor del día 15 de septiembre para toda la ciudad de Madrid y las zonas sin restricciones, y sobre el día 22 para las que sí tenían limitación. Fontán explica: “Si se tiene en cuenta el tiempo de incubación de la infección y los retrasos en las notificaciones, hacen falta como mínimo entre seis y nueve días desde que impones una medida hasta que ves cualquier posible efecto”. Así, la bajada de la curva en Madrid “comenzó antes de que pudiera observarse el efecto de los cierres [activados el día 21]”, y tampoco estos cierres demostraron que “aumentaran la velocidad a la que los casos disminuían”.

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¿Qué pudo producir entonces la bajada en la curva de aquel momento? “Puede estar asociada a las medidas que se tomaron previamente, como el cierre del ocio nocturno o la limitación de las reuniones y la hostelería [medidas que se tomaron a finales de agosto], a cambios de comportamiento de la ciudadanía cuando comienza a subir la incidencia y a dinámicas propias del contagio que aún se desconocen”.

Las razones

Aunque los bloqueos de la movilidad “se han considerado una de las formas más efectivas de doblar la curva epidémica”, explican en el documento, “su intensidad y delimitación geográfica han sido variables”. En Madrid, la aplicación de ese protocolo “no fue acertada”, afirma Fontán. Las razones siguen siendo las mismas que ya apuntaron en otoño, tanto ellos como otros especialistas. Entre ellas María Urtasun, enfermera, epidemióloga, investigadora en salud pública y parte de la Asociación Madrileña de Salud Pública, que explica que los cierres perimetrales “tienen sentido cuando se cumplen ciertas circunstancias”. ¿Cuáles? “Estar seguros de que se puede controlar la movilidad en esos lugares restringidos, es decir, que la unidad territorial sea lo suficientemente pequeña como para manejarla, que haya redes de apoyo social que lo faciliten, que la población entienda la razón de ese confinamiento y el confinamiento en sí…”, comienza a enumerar Urtasun.

Enlaza ahí Alberto Corsín, de la Asociación de Antropología del Estado Español, con “la ausencia absoluta de fuerza sociológica que tiene esa medida”. Explica que una ZBS “ni aglutina ni densifica nada a nivel de una ciudad, tú le preguntas a una persona por la calle qué es y qué representa una zona básica de salud y no te sabría contestar”. Sin embargo, añade, “si le preguntas por la Junta de Distrito es distinto. La geografía distrital da mucho más juego por todos los agentes que la pueblan: desde colegios a asociaciones de padres y madres, asociaciones de comerciantes, etc. Ese hubiera sido el tipo de escala en la que, en caso de que esto funcionase, se hubiese debido trabajar”.

No fue así y tampoco nunca la Comunidad ha explicado las razones por las que se decidió perimetrar a partir de estas áreas. Sí los criterios en base a los que restringe. Un umbral para el número de casos por cada 100.000 habitantes en los últimos 14 días, que ese tasa tenga una tendencia estable o creciente y cuando existe una contigüidad geográfica que facilita el control perimetral de la movilidad, es decir, que es más factible la supervisión de dos zonas que lindan y que tienen una incidencia similar. En general, esas pautas ni se han cumplido ni se han mantenido constantes.

Los criterios a partir de los cuales la Comunidad establece los cierres perimetrales no han sido estables ni siempre se han cumplido

Por un lado, ese umbral en la incidencia acumulada ha ido variando a lo largo de los meses y siempre ha sido fijado en un límite que supera con mucho lo que el Ministerio de Sanidad marca como riesgo extremo (250 casos en los últimos 14 días): comenzó en 1.000, pasó a 500, luego a 400 y después se estableció en la media de la Comunidad, cambiando cada 15 días. El especialista se pregunta: “¿Qué sentido tiene que yo siga como ciudadano una norma que no está aplicada de forma permanente y sistemática? Esa falta de coherencia a nivel político merma mucho el potencial efecto”. Por otro, en numerosas ocasiones, las otras dos normas tampoco se daban. Fontán apunta: “Todo ha parecido siempre un poco aleatorio”, y añade más razones a la ineficacia de este protocolo y algunos errores en su concepción.

“Por ejemplo, nunca ha habido diferencia significativa de número de contagios entre las zonas confinadas y las que no, que es uno de los criterios para limitar un área, siempre se han movido en incidencias altísimas”. Suma que se puso el foco en la movilidad en lugar de prevenir situaciones de alto riesgo, como las actividades en interiores: “Y se permiten los desplazamientos para cosas como el trabajo, que representa la mayor parte de la movilidad de quienes viven en Madrid”. Es un “error de concepto”: “Si perimetras lo haces para reducir la incidencia dentro y para que no se extienda, pero en esta ciudad la gente no vive de manera estanca, se mueve todo el tiempo para casi cualquier cosa”.

Además, dice Fontán, hay un efecto “derrame”: “Si las áreas vecinas no están perimetradas, en un lugar tan interconectado, la efectividad de la medida es limitada. Por una parte porque la gente se desplaza para casi todo, y por otro, hay una contradicción entre la medida y lo que la gente percibe como realidad: el hecho de ver que en la acera de enfrente de tu casa todo es “normal”, hace que se diluya el efecto coercitivo de lo que estás haciendo. Teniendo en cuenta además que dentro de las propias ZBS también se podía hacer cierta vida como la del resto”.

Ahora, y hasta el 14 de marzo, hay 391.000 habitantes de 17 ZBS más Hoyo de Manzanares con restricciones, el 5,9% de la población en áreas en las que se concentra el 8% de los contagios. Madrid llegó a tener el pasado enero limitaciones en 71 de estas zonas y 30 núcleos urbanos que afectaban a 1,8 millones de madrileños, el 27% de la población. Con más o menos territorios restringidos, Fontán zanja: “Las zonas básicas de salud no son más que una entelequia”.

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