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Esquistosomiasis

Agua, caracolillos y humanos

La esquistosomiasis es un mal fantasma en Cubal (Angola): nadie lo ve porque la mayoría lo sufre. Esta enfermedad parasitaria, la más devastadora tras la malaria, es un gran problema de salud pública en África Subsahariana

Escena habitual en la orilla del río Cubal, en la localidad homónima, en Angola. Muchos de los habitantes de la localidad carecen de agua corriente en las casas. El río es su hogar. Ampliar foto
Escena habitual en la orilla del río Cubal, en la localidad homónima, en Angola. Muchos de los habitantes de la localidad carecen de agua corriente en las casas. El río es su hogar.

Hace un año y medio publicamos en Planeta Futuro un reportaje titulado Cubal, el pueblo donde los enfermos no saben que están enfermos. La bilharzia o esquistosomiasis, ese palabro, es el mal desconocido que les afecta. Forma parte de una catálogo exclusivo y hasta elitista de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el de las 18 Enfermedades Tropicales Desatendidas (ETD), que en general disfrutan a lo grande los más pobres del mundo. Se trata de una larva o gusano okupa, se diría, porque entra en el cuerpo por los pies, a través de la piel, desde el agua bien dulce e infectada de un estanque o de un río. Y se queda ahí, aposentado, especialmente en la vejiga, los uréteres y los riñones, o en el intestino, según le dé, yendo de fluido externo a interno (el torrente sanguíneo) como en un malvado juego de la oca parasitario infinito. Y puede acabar la partida con terribles consecuencias a medio plazo: daño progresivo y alteraciones de todos los órganos del cuerpo mencionados y hasta resultado fatal cuando deviene en cáncer de vejiga y el consiguiente tratamiento quirúrgico. Unas 200.000 personas mueren por su culpa cada año en África subsahariana; 230 millones necesitan tratamiento anual en todo el mundo.

El texto citado fue la primera referencia que tuvimos de este lugar en que ahora nos encontramos, Cubal; la primera indicación para situarlo en el mapa de África. En Angola, a una hora de avión desde la capital, Luanda, más tres en coche, vía la ciudad de Benguela, no muy lejos de Lobito, el mayor puerto económico del país. Un país este de gran belleza y potencial que ha progresado “considerablemente en términos políticos y económicos desde el fin de la guerra en 2002”, según datos del Banco Mundial, pero que ahorita mismo está pasando sus dificultades financieras (bajón del precio del petróleo que ha mermado muchos presupuestos), sus burbujas inmobiliarias y políticas (un presidente que se retira tras 37 años en el cargo), sus graves problemas de corrupción y de desigualdad y hasta de salud global. El último, la reciente epidemia de fiebre amarilla del año 2016, que dejó tiritando las despensas públicas de medicamentos y la asistencia, otro tanto, en un contexto de por sí ya precario en determinadas zonas, especialmente las rurales. Murieron cerca de medio centenar de personas. Y esto, que parece casual, tiene también que ver con nuestro testarudo gusano. Prevención. Medidas que se debían haber tomado ya para frenar las esquistosomiasis y otros males olvidados, pero no se han tomado. El puesto 148 entre 186 países ocupa Angola en el Índice de Desarrollo Humano; una esperanza de vida de 52 años; 37% de su población bajo el umbral de la pobreza.

¿Qué es la esquistosomiasis?

Una enfermedad parasitaria aguda y crónica causada por duelas sanguíneas (trematodos) del género Schistosoma. Las personas se infectan cuando las formas larvarias del parásito, liberadas por caracoles de agua dulce, penetran en la piel durante el contacto con aguas infestadas. En el interior del organismo, las larvas se convierten en esquistosomas adultos, que viven en los vasos sanguíneos, donde las hembras ponen sus huevos. Algunos de esos huevos salen del organismo con las heces o la orina y continúan el ciclo vital del parásito. Otros quedan atrapados en los tejidos corporales, donde causan una reacción inmunitaria y un daño progresivo de los órganos.

Tratamiento

El prazicuantel es el tratamiento recomendado contra todas las formas de esquistosomiasis. Es eficaz, seguro y de bajo costo. Aunque puede haber reinfección tras el tratamiento, el riesgo de padecer enfermedad grave disminuye, e incluso se revierte cuando el tratamiento se inicia y repite en la infancia.

Personas afectadas

Se estima que al menos 218 millones de personas necesitaron tratamiento en 2015. La esquistosomiasis afecta principalmente a las comunidades pobres y rurales, en particular las poblaciones agrícolas y pesqueras. Las mujeres que realizan tareas domésticas en aguas infestadas, por ejemplo, lavar la ropa, también corren riesgos. Los niños son especialmente vulnerables a la infección debida a higiene inapropiada y contacto con agua infestada.

Muertes anuales

Unas 200.000 al año.

Zonas endémicas

La esquistosomiasis es prevalente en las regiones tropicales y subtropicales, especialmente en las comunidades pobres sin acceso a agua potable segura ni a saneamiento adecuado. Se estima que al menos un 90% de las personas que necesitan tratamiento contra la esquistosomiasis vive en África.

FUENTE: OMS

Quienes quizá mejor recuerden el artículo mencionado son algunos médicos de la Unidad de Medicina Tropical y Salud Internacional del Hospital Vall d’ Hebron de Barcelona, puesto que se basaba en un estudio científico propio publicado en la revista PLOS Neglected Tropical Diseases en 2015. Y por supuesto, las hermanas teresianas, que regentan en Cubal el hospital angoleño, diocesano y de referencia en tuberculosis y sida Nossa Senhora da Paz de la citada localidad. Ignacio Puche y Milagros Moreno están ahora a la cabeza del centro como director general y directora clínica, respectivamente. Hasta allí y hasta ellos acudimos para comprobar que, efectivamente, el estudio de prevalencia publicado por el equipo del Vall d'Hebron, dentro de su programa de salud internacional (Prosics), desveló datos concretos que, por vez primera, proporcionaron un retrato robot porcentual al dichoso parásito y a una realidad local. Y para comprobar que sí, que el agua aquí es vital (y hasta mortal) y el río Cubal -en realidad son dos hermanos que aquí se encuentran, Hanha y Ganda-, el alma de esta localidad de casi 300.000 habitantes.

Al caer la tarde, entre un verde apabullante y mil tonos del amarillo al malva, todo son gritos y risas en sus orillas y en su cuenca. Desde los puentes que un día fueron pasto de la guerra civil (solo hace 15 años que hay paz en Angola tras la independencia en 1975 y el conflicto fratricida posterior) se ven decenas de niños chapoteando, lavándose, sacando agua para limpiar motos y coches, allí mismo sobre la tierra enrojecida. Mujeres dale que te pego a la ropa. Muchas no saben que el agua tiene el mal, al que llaman en umbundu, la lengua local, Tchitokoto. Y aunque lo supieran, da igual. Seguirían en la tarea. No disponen de agua corriente en las casas. “Caracolillos, caracolillos”, les dice a los jóvenes bromeando Milagros Moreno, que lleva un cuarto de siglo de entrega absoluta a este lugar y es por aquí bien popular, “¿habéis visto los caracolillos?”. Ellos son el vector. Quizá por eso, Eva Gil, internista del hospital, a su lado, dice riendo que aquí ellos son ya más caracólogos que médicos.

Unas 200.000 personas mueren cada año en África subsahariana por culpa de la enfermedad; 230 millones necesitan tratamiento anual en todo el mundo

Cuentan que un malacólogo (otro caracólogo) de la OMS llegó un día con un plan para intentar acabar con nuestro protagonista: introducir en el río Cubal otro tipo de caracol que se reproduce más rápido, “tipo trompeta", y así acabar con él… “Pero creemos que se han hecho colegas y este es ya se ha convertido en tan vector como el otro”, añade Gil. Otros planes que tienen en marcha incluyen distribuir el medicamento adecuado (praziquantel) preventivamente en colegios; enseñar a los pequeños a distinguir los colores de la orina creando unas tiras que definan claramente los niveles de hematuria (sangre en ella), etcétera. “La gente no suele hacer consultas por orinar sangre. Solo cuando ya tienen molestias importantes. Unos 20 casos por mes atendemos en el hospital. Hay meses que el número aumenta", comenta Moreno. “Según nuestras estadísticas, en 2016 fueron confirmados con prueba de laboratorio 185 casos y según la hoja de necrologías se declararon tres muertos por schistosoma”, confirma Puche.

“Nuestras investigaciones se basan en la observación inicial para luego transformar el medio y cambiar la vida de la gente afectada”, dice por teléfono desde Barcelona Israel Molina, investigador y director del Prosics del Vall d'Hebron. Su relación con el hospital Nossa Senhora da Paz es casual y personal. “Milagros Moreno, la directora fue paciente mía y me contó de su proyecto, así que un día agarré la mochila y me fui para Angola. Firmamos un convenio de colaboración en 2008, que implica asistencia en investigación, docencia, una persona nuestra allí [Eva Gil ahora] y residentes que rotan o másteres. Por medio no hay nada financiero, aunque nuestro consorcio permita optar a financiación pública, solicitar fondos para investigar allí, etcétera”.

Vista del río Cubal desde uno de sus puentes al caer la tarde.
Vista del río Cubal desde uno de sus puentes al caer la tarde.

Varios han sido los proyectos que han tenido en marcha: apoyo para la fasciola hepática, la tuberculosis… “Cuando fui por primera vez a Cubal en 2008 me llamó la atención, sobre todo, el alto grado de tuberculosis multirresistente en la zona, pero en 2012 comenzamos con esta investigación sobre esquistosomiasis porque en consulta se producían muchos casos y decidimos cuantificarlos”. Pusieron en marcha un estudio en escuelas, recogiendo 1.500 muestras fecales y de orina. Y descubrieron la cifra: entre un 60 y un 70% de prevalencia en la población.

Un resultado así en salud pública debe tener repercusión enorme e inmediata. De está o de cualquier otra enfermedad, según marca la OMS. “Cualquier Gobierno debería hacer un tratamiento en masa ante algo así”, comentan. Pero aún no se ha hecho. ¿Cuál es la razón? “No han encontrado el momento hasta ahora pero tenemos el compromiso de que sí lo harán en breve”, dice Molina, quien recuerda que sí se ha realizado en otras zonas menos afectadas, a veces de forma sistemática. “Este país está pasando un momento muy malo ahora, con la crisis mundial, la caída del precio del petróleo, la subida del precio de los alimentos básicos, el deterioro del acceso a la sanidad… y la pobreza, sí, que está detrás de todo”, asegura. Y además en Cubal no había datos concretos. Algo que sucede en muchas áreas del África Subsahariana. Un 90% de aquellos que necesitan tratamiento por culpa de la esquistosomiasis viven en esta zona del mundo.

Detalle de algunos caracoles, vectores de la esquistosomiasis,1989.
Detalle de algunos caracoles, vectores de la esquistosomiasis,1989.

“El hospital antaño era un dispensario de salud, con él empezó nuestra misión en los años ochenta. Teníamos por aquí tiendas de campaña para los tuberculosos”, nos van contando los directores mientras comienza a apretar el calor. Era el único centro durante la guerra en este frente; recibían asistencia de agencias internacionales; hasta 300 pacientes de tuberculosis llegaron a atender. Se trata de un centro abierto, sin vallas; todas las dependencias son edificaciones de una sola planta con porches para evitar el sol impío. Una de las zonas está habilitada para los familiares de enfermos de tuberculosis. Ahora son unos 70. “Los hemos limitado, no hay fármacos para atender a los multirresistentes, para cumplir los protocolos internacionales”, asegura Puche. “Los medicamentos están centralizados, es el ministerio el que tiene la potestad de comprar y repartir según las necesidades”. En resumen: se gestiona el tema en Luanda, se van distribuyendo y… para las zonas rurales apenas quedan. “A los que ya han desarrollado resistencia se les manda a casa... ¿qué más podemos hacer sin medicinas?”.

La prueba que realizan para detectar las esquistosomiasis es el análisis de orina. No tienen recursos para hacer más. “Tal como estamos podemos hacer caridad pero no sanidad”, concluyen desalentados. “Es la rueda de la pobreza, y eso es lo que está afectando al tratamiento de muchas enfermedades infecciosas: si empleas medicamentos para uno no los tienes para otro". Por romperse, se ha roto hasta el stock de las leches nutricionales, aseguran. El centro se ha quedado sin leche. Tampoco hay medicamentos para la malaria, cuenta Gil, quien está realizando una investigación de prevalencia de esta enfermedad en la zona.

Distintas organizaciones internacionales han apoyado este hospital a lo largo del tiempo, Caritas, Manos Unidas, Cruz Roja Internacional o los Servicios de Asistencia Católica (CRS, por sus siglas en inglés). “El hospital ha ido creciendo y las teresianas mermando”, bromean sobre una orden creada en 1870 en Tortosa (Tarragona) y enfocada inicialmente a la educación de los niños. Puche se afana en este momento en hacer un estudio de viabilidad ante la enorme tarea que tienen entre manos y la falta de recursos y personal “para asumir todo con calidad”, asegura.

"La rueda de la pobreza es lo que está afectando al tratamiento de muchas enfermedades: si empleas medicamentos para uno no los tienes para otro"

Al ministerio de salud angoleño le presentaron los resultados de su investigación sobre esquistosomiasis hace dos años. “Nuestra relación y comunicación con ellos es muy buena, porque entienden que aportamos soluciones”, sigue Israel Molina. Y de hecho en los próximos días, a mitad de mayo, organizarán unas Jornadas de Enfermedades Olvidadas en el mismo hospital. “La idea temática de esta edición surgió del ministerio mismo. Cada año se han tocado asuntos como la tuberculosis o el sida… Consideramos que es todo un éxito conseguir implicar a la gente local. La idea es montar un foro africano de lucha contra las enfermedades olvidadas, participará el ministerio, los CDC americanos [centros de control y prevención de enfermedades], OMS; Instituto de Salud Carlos III … el evento va a ser relevante”. En las jornadas se presentará un tema de manos de Cristina Bocanegra, otra de las investigadoras, sobre la reducción de las alteraciones producidas en el sistema urinario después del tratamiento. Se realizó un estudio con ecografías pre y postratamiento y se ha observado mejoría de las lesiones. Lo que implica que es importante diagnosticar y tratar adecuadamente la esquistosomiasis”, afirma Moreno.

Al final, intentan siempre visibilizar el trabajo hecho y ganar manos: ahora han convencido hasta a la universidad de Benguela… Y nos desvela Molina: “Es importante que una institución académica local participe de esto, porque se va a constituir un instituto de investigación angoleño y ahí son bienvenidos todos”. Se llamará Centro de Pesquisa em Saúde da Universidade Katyavla Bwila (CPSUKB) y estará ubicado en Cubal. “Es un éxito que se ponga en marcha, que las investigaciones se hagan en común”.

Cae el sol sobre el río Cubal. El problema principal es la reinfección. Caracol, col, col... Los niños y adultos viven sin saneamiento ni agua en su hogar, así que van, se mojan, se bañan, lavan, juegan en sus aguas... Un día y otro día. Y aunque se hayan curado, el ciclo volverá a empezar.

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