Electrodos para el dolor intratable

No son muchas, pero algunas personas no pueden llevar una vida normal por culpa del dolor. Ni siquiera los analgésicos más potentes, como la morfina y otros opiáceos, consiguen mitigarlo. Su vida se desploma. Este dolor de muy alta intensidad afecta a un número impreciso de españoles. Faltan datos precisos, pero la cifra de afectados oscila entre un 1% y un 8% en la población mundial. Algunos autores señalan que su prevalencia en las clínicas del dolor es del 27%. Muchos de los que lo padecen presentan más de un cuadro doloroso que conduce a ciertas dificultades para clasificarlo. Es un dolor complejo y, a pesar de los recientes avances en su fisiopatología y tratamiento, continúa siendo una causa de sufrimiento y de incapacidad importante.

El paciente controla la terapia: puede encender y apagar el aparato y modular la intensidad

Todavía no se sabe qué parte de la mejora se debe a las expectativas del propio enfermo

Casi un tercio de los pacientes con dolor de espalda en tratamiento analgésico pueden sufrir este tipo de dolor. Muchos de ellos ya han sido sometidos a una cirugía de columna para corregir el dolor y, aun así, éste permanece e incluso puede agravarse. En EE UU, de los 200.000 pacientes intervenidos cada año, casi el 30% sigue con molestias que, en algunos casos, "no pueden ser controladas con los tratamientos habituales, como fisioterapia o fármacos", asegura Joan Molet, del hospital Santa Creu i San Pau (Barcelona).

El problema es que estos pacientes no suelen responder a las terapias convencionales ni al manejo terapéutico aplicado en las unidades del dolor. Por eso son tributarios de técnicas que se han denominado de neuromodulación o cuarto escalón terapéutico de la OMS.

Hace años, muchos de estos pacientes se veían condenados a una existencia dolorosa e incapacitante. Como Montserrat Blanco, que con sólo 54 años ya ha sido sometida a ocho intervenciones de columna para el tratamiento de su dolor y ha permanecido 11 años sin poder hacer una vida normal. El caso de Montserrat se denomina síndrome de cirugía fallida del raquis o de espalda y, aunque no es muy frecuente, sus consecuencias son incapacitantes en la mayoría de los casos. Su tratamiento habitual se basa en la fisioterapia y en el soporte farmacológico, clave del tratamiento del dolor neuropático. "El manejo del dolor en estos pacientes es complejo, aunque afortunadamente disponemos de un gran arsenal terapéutico", afirma José Ramón González-Escalada, del hospital Ramón y Cajal de Madrid.

La estimulación medular, basada en el uso de estimulador implantable que modula el dolor, es una alternativa para algunos de estos enfermos. Utilizada desde hace más de 30 años, sus resultados, dependiendo de los estudios, varían entre un 30% y un 80% en el control del dolor. Ahora, un estudio publicado en la revista Pain indica que su efectividad en personas con síndrome de cirugía fallida del raquis alcanza el 50%.

La técnica, explica Molet, consiste en la implantación de uno o dos electrodos en el espacio epidural. Durante una primera fase se realiza una prueba intraoperatoria y se reproduce la misma estimulación que el paciente tendrá en el futuro mediante un estimulador de prueba externo. Al activar dicho estimulador, el paciente experimenta una sensación de cosquilleo u hormigueo similar a la de un pie dormido, llamada parestesia, y la zona donde el paciente refiera la parestesia debe coincidir con el área dolorosa habitual para que la estimulación sea efectiva a largo plazo.

El electrodo se conecta al estimulador de prueba externo y se valora su efectividad durante una o dos semanas, en las que el paciente es dado de alta y se le recomienda una vida normal. Si el alivio del dolor es mayor o igual al 50% y el enfermo está satisfecho, se coloca un estimulador definitivo totalmente implantable, similar a un marcapasos, que se colocará en un bolsillo subcutáneo. Una de las ventajas, apunta Molet, es que el paciente controla la terapia, al encender y apagar la estimulación y modular la intensidad de la misma en función de su dolor.

Tras analizar a 100 pacientes con síndrome de cirugía fallida del raquis y dolor incapacitante, el ensayo constató que la estimulación medular lograba un control del dolor de casi el 50% a los seis meses en los pacientes a los que se les sometió a la neuroestimulación, mientras que utilizando sólo analgésicos el control era del 32%. Los resultados, cuando se publicó el estudio, eran de seis meses, pero ahora ya los hay con 12 meses de evolución, y "se mantiene el control al 50%", asegura.

Para González-Escalada, el problema radica en que no se puede saber qué parte de beneficio es achacable al estimulador y cuál a las expectativas del propio enfermo. Al usar una técnica tan sofisticada, y teniendo en cuenta la situación de dolor, "el paciente siempre va a estar condicionado". Ahora bien, no se puede hacer un ensayo comparando un estimulador activo frente a otro apagado. "En el segundo supuesto, el paciente notaría que no hay actividad", dice.

Y en cuanto a la selección de los pacientes, Molet explica que, en su caso, los pacientes habrían sido "igualmente implantados". Pero sí reconoce que cuanto mejor sea la selección, habrá "mejores resultados". Tras más de 30 años empleando esta técnica, ahora se ha definido ya "en qué situaciones se debe emplear", dice González-Escalada.

Los pacientes tributarios de la neuroestimulación serían los que tienen dolor neuropático tras cirugía la fallida de columna y dolor en las piernas, insuficiencia vascular, angina de pecho refractaria, síndrome de dolor general complejo, neuropatías diabéticas o enfermedades neurológicas graves en las que hayan fracasado los fármacos. En total, dice González-Escalada, sólo son unos 30 al año en un hospital como el Ramón y Cajal. Ambos expertos recalcan que, de momento, este tratamiento no es la primera opción. Ambos coinciden también en la importancia de elegir adecuadamente al paciente. Al ser una técnica cara, señala el artículo de Pain, "la selección del enfermo es fundamental para que la técnica sea coste-efectiva".