Hable (y trabaje) con ella

Nuestro ordenamiento legal reconoce el derecho a la participación ciudadana en la sanidad mediante los consejos de salud en las áreas o regiones sanitarias. Pero, en ausencia de una evaluación periódica y pública, se diría que estos órganos cumplen con el trámite sin decidirse a fomentar efectivamente el control de los ciudadanos sobre los factores determinantes de su salud, que es la finalidad de la participación.

Desde la sociedad civil, las asociaciones de pacientes, los grupos de ayuda mutua y otras similares se esfuerzan por mejorar las circunstancias específicas de los pacientes y familiares afectados por determinadas enfermedades, contribuciones válidas pero circunscritas. Para superar estas limitaciones, la ley de cohesión y calidad del sistema sanitario ha establecido el foro abierto de salud, mediante el cual determinadas entidades ciudadanas han contribuido a la elaboración de propuestas sobre la actual estrategia salud XXI de la OMS.

Conseguir la participación de los ciudadanos no es posible sin escucharlos y sin comprometerse con ellos

Sin embargo, todas estas iniciativas no suponen un acercamiento suficiente de los servicios sanitarios a la población. Una aproximación necesaria si se pretende favorecer la corresponsabilidad entre la sociedad y los servicios sanitarios, cosa nada fácil, puesto que al diseñar los dispositivos de salud no se acostumbra a prever la eventual participación de la ciudadanía.

Tampoco es habitual que al determinar las necesidades se analicen las expectativas de la comunidad o se debatan las prioridades de intervención con la población, con excepción de algunas zonas básicas de salud en las que los equipos de atención primaria y las asociaciones ciudadanas debaten las necesidades sanitarias locales.

Para acercar los servicios sanitarios a la población, entre otros motivos, surge la denominada atención primaria orientada a la comunidad (APOC), que viene promoviendo entre nosotros la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC), aunque hasta el momento englobe apenas 142 centros en España. En Cataluña, la SCMFiC desde 1987 y, a partir del año pasado con la colaboración del Instituto de Estudios de la Salud, fomenta también esta modalidad que agrupa ya a una veintena de equipos de atención primaria y que se ampara bajo la denominación Actuando Unidos Para la Salud (AUPA) en reconocimiento al frustrado proyecto AUPA Barceloneta.

Una de las mayores limitaciones del desarrollo de la APOC es la enorme demanda asistencial de las poblaciones atendidas, que no sólo consume buena parte del tiempo disponible de los profesionales sino que, muchas veces, no soluciona definitivamente los problemas y comporta además un alto riesgo de efectos indeseables.

Frente a esta dificultad tal vez sea útil aprovechar una iniciativa formalizada hace unos años en los Estados Unidos, consistente en desarrollar proyectos de investigación participativa, diseñados y llevados a cabo conjuntamente por miembros de la comunidad y profesionales de la sanidad con el propósito específico de satisfacer aquellas necesidades de salud que la comunidad percibe como básicas y que requieren intervenciones distintas de las meramente clínicas.

Hace poco ha aparecido el libro Community-Based. Participatory Research for Health, editado por Meredith Minkler y Nina Wallerstein, que resume las características más relevantes de esta modalidad de investigación y presenta una selección de muy diversos proyectos, desde los problemas éticos relativos a morir con dignidad en las comunidades de personas discapacitadas en la bahía de San Francisco hasta el activismo sanitario de las mujeres en el East Side de Detroit. Incluye además la relación de 65 instituciones afiliadas en Estados Unidos y Canadá.

Un ejemplo de investigación participativa local es el que impulsa Barceloneta Alerta, que contó inicialmente con el apoyo del proyecto AUPA. Se trata de mejorar las precarias condiciones de vida de la población anciana del barrio, localizando a las personas mayores que viven solas en pisos altos de edificios sin ascensor, y cuando resulta conveniente, gestionando permutas con las plantas bajas desocupadas.

Pero ya que el consumo inadecuado de los servicios asistenciales comporta una presión que limita la calidad y que en sí mismo supone un problema de salud, al aumentar la presentación de efectos indeseables y de iatrogenia, ¿por qué no plantear esta cuestión abiertamente a la población y, conjuntamente con las asociaciones de vecinos y las entidades ciudadanas interesadas, diseñar proyectos de investigación participativa mediante los cuales buscar y ensayar alternativas?

Buena parte de los motivos que llevan a las consultas remiten a situaciones que tienen su origen en la sociedad y provocan frustraciones y malestar, frente a las cuales, en el mejor de los casos, la clínica puede actuar como bálsamo, aunque a menudo consiga exclusivamente un efecto anestésico.

Por otro lado, la alimentación inadecuada, el sedentarismo o el consumo de alcohol y tabaco, que son factores de riesgo de múltiples enfermedades y que son comportamientos intensamente influidos por circunstancias sociales -horarios de trabajo, urbanismo, propaganda, etcétera-son difíciles de modificar sin intervenciones de carácter comunitario.

Conseguir la participación de los ciudadanos no es posible sin escucharlos y sin comprometerse con ellos para contribuir conjuntamente a solucionar los problemas de salud que les afectan. De ahí que en los trabajos preparatorios del proyecto de creación de la Agencia de Salud Pública de Cataluña se proponga eliminar obstáculos, construir canales más adecuados y favorecer experiencias compartidas. Un programa, no obstante, más fácil de proclamar que de llevar a buen puerto.

Andreu Segura es profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona y responsable del área de Salud Pública e Investigación en Servicios de Salud del IES. asegura@ies.scs.es