El acogedor 'Estado del malestar' del Sistema de Salud

Un acogedor malestar recorre desde hace tiempo el sistema público de salud español. Los síntomas de malestar son evidentes, y todos los agentes muestran sus inquietudes, dificultades y preocupaciones. Pero se obtiene bastante consuelo en este sufrimiento al considerar estas tres ideas en las que todos parecen estar de acuerdo: a) que los problemas siempre dependen o son culpa de otro y no de nosotros; b) que el sistema público de salud acredita por su propia naturaleza o por sus méritos el que se le dé más dinero; y c) que con más dinero automáticamente se resolverán todos los problemas. Es decir, en la sanidad todos los agentes se han instalado en un malestar acogedor, que podría definirse como un estado de ánimo que ahorra el esfuerzo de pensar, y que permite refugiarse en una imagen autocomplaciente de uno mismo y del sistema en el que uno se acomoda. Pero las posibilidades de seguir viviendo en este nirvana moral se están reduciendo rápidamente aunque de forma silente.

Desde junio de 2003 no es posible una reunión normal del Consejo Interterritorial

Como ejemplo podemos partir de dos temas de actualidad: el primero, las reclamaciones de más dinero para la sanidad, y en segundo lugar el boicot de algunos consejeros autonómicos al Consejo Interterritorial (órgano de relación entre la Administración central y las autonómicas en la sanidad).

El problema de financiación sanitaria concita fácilmente consensos generalizados en las administraciones sanitarias y simpatías amplias en otros agentes sociales e industriales; y, simétricamente, produce una honda preocupación a las administraciones responsables de Economía y Hacienda, que empiezan a desconfiar de que este pozo tenga fondo. La reclamación de más dinero para la sanidad pública y el argumentario en el que se fundamenta no dejan de tener una parte de verdad importante, y la sociedad española debería preparase para dedicar en el futuro próximo más recursos a la sanidad. Pero el debate no está situado en si hace falta o no más financiación: hace falta y hay pocas dudas al respecto. Pero también hay que afirmar claramente que si el SNS no aborda seriamente los problemas estructurales de racionalidad, gobernabilidad y equidad, los recursos adicionales tendrán una influencia marginal decreciente en la salud de los españoles.

Dicho en otros términos: la sostenibilidad del sistema no estará garantizada si: a) no se modula la influencia de agentes externos que aportan insumos farmacéuticos y tecnológicos; b) no se alinean los intereses de profesionales u otros trabajadores con los del propio SNS, para consolidar a través de la autonomía responsable el compromiso y la motivación para la mejora; y c) no se introduce de forma activa la gestión del conocimiento y el gobierno clínico como piezas clave de un crecimiento racional, socialmente eficiente y armónico a medio plazo.

Conviene recordar que hace poco más de dos años y medio se aprobó un nuevo sistema de financiación autonómico (que incluía a la sanidad pública) y se firmaron los traspasos del Insalud a 10 comunidades autónomas, sin que hubiera muchas voces discordantes, sino que, por el contrario, dominara el optimismo y el consenso entre la práctica totalidad de actores institucionales y políticos. La filosofía de este nuevo sistema era crear un marco estable y sostenible: las CC AA tenían definidas sus fuentes de ingresos y contaban con cierta capacidad de obtención de fondos vía mayor efectividad recaudatoria, así como incrementando algunos impuestos; y fundamentalmente tenían una gran libertad para organizar sus políticas de gasto, no habiendo condicionamientos ni afectaciones de fondos, salvo un compromiso de mantener una cantidad mínima garantizada para los servicios sanitarios públicos. Por tanto, cabría decir que el equilibrio co-responsable buscado, se basaba fundamentalmente en la disciplina por el lado de los gastos, ajustando éstos a las previsiones de los ingresos.

La experiencia de estos dos años nos demuestra que este esquema se ha desequilibrado claramente por el lado de los gastos. En un periodo de escasos meses se produce una rápida subida de los salarios del personal estatutario, una política inversora y de mejora de servicios, eventuales ampliaciones de cobertura o de garantías en las prestaciones (tiempos máximos de demora), y otras acciones expansivas de difícil caracterización. Y paralelamente los gastos de farmacia se disparan rápidamente mostrándose particularmente refractarios a cualquier medida de control de precios o de modulación de la prescripción.

Los problemas del Consejo Interterritorial del SNS son el segundo tema que antes destacábamos; el tema del actual boicot de los consejeros del PP, supone una continuación del que ya hicieron los socialistas en diciembre de 2003; sin entrar aquí en otras valoraciones, lo cierto es que desde el 16 de junio de 2003 no es posible hacer una reunión normal de este órgano colegiado de coordinación del SNS. Lo más sorprendente es que en mayo de 2003 se publica la Ley de Cohesión y Calidad del SNS que todos aplauden y aprueban como norma fundamental de gobierno de un sistema que tiene estructura descentralizada pero vocación de coordinación y cohesión, y que deposita precisamente en el Consejo Interterritorial la garantía práctica de dicha acción coordinada y solidaria.

Sin que la tinta de la Ley de Cohesión se haya secado, se rompe el diálogo entre las administraciones y se bloquea el órgano de gobierno del SNS; los socialistas aducían críticas a la ministra Pastor por actuar al margen de las autonomías, prometiendo cosas en actos públicos que generaban expectativas sociales (por ejemplo: bombas de insulina) que luego no estaba dispuesta a respaldar con financiación (el ya famoso "invito yo y pagas tú"); los populares aducen críticas a la falta de receptividad de la ministra Salgado a incluir algunos temas (y en particular aquellos que más están afectando a la precaria economía de las consejerías de salud) en el orden del día del Consejo. En ambos casos se ve cómo la asimetría y desequilibrio en el esquema de financiación se acaba filtrando y se configura como pesadilla en el máximo órgano de coordinación del SNS. Pero también se evidencia un problema de falta de gobierno del sistema, y, por tanto, de una quiebra del modelo de coordinación y cohesión que deja esta ley en vía muerta sin ni siquiera haberse aplicado.

Hay además un malentendido en el papel que se juega: los consejeros de sanidad de las CC AA no conciben que cuando se sientan en el Consejo Interterritorial pasan a ser algo más que responsables de los gobiernos autonómicos para la sanidad: se convierten en dirección colegiada de un sistema que el legislador quiso que fuera uno, altamente descentralizado, pero unitario en la gestión del aseguramiento público y la cobertura solidaria a toda la población española: el SNS. Por tanto, el gobierno del SNS está en crisis ante las tensiones financieras derivadas de un mal diseño de las reglas del juego, de una incomprensión del papel que juegan los miembros del Consejo Interterritorial, y de una interferencia excesiva de las agendas partidarias en los temas institucionales. La crisis se puede atenuar con mayor responsabilidad y lealtad de todos; pero queda un sustrato de insuficiencia en los órganos y procesos de gobierno, que hacen al SNS muy vulnerable en su funcionamiento y muy poco efectivo en los resultados de su acción coordinadora.

Los problemas de gobierno del sistema se amplían ante las dificultades de los entornos burocráticos para motivar y alinear los intereses de profesionales y sistema; también ante la debilidad de los liderazgos profesionales, y en particular en el mundo de la medicina, donde se han dado silencios clamorosos ante los problemas del sistema y de la propia profesión, lo que es particularmente preocupante, dado que cuando la comunidad les otorga una gran autonomía y capacidad de decisión, también les confiere una especial responsabilidad social. Y sobre estas debilidades de gobierno, otros agentes externos del sector encuentran un terreno fértil sobre el cual establecer líneas de incentivación que plantean conflictos de interés de difícil solución, así como se recrudece la tentación de desplazar esfuerzo, dedicación y compromiso a la práctica privada. Todos los elementos anteriores influyen poderosamente en el crecimiento de los costes de los factores, en la intensidad diagnóstica y terapéutica de la asistencia, y en la aparición de problemas en distintas esferas como la efectividad y eficiencia de los cuidados de salud, la calidad científico técnica, y la satisfacción de pacientes y usuarios. A su vez esto acaba afectando al clima laboral, la moral de trabajo y los valores de profesionales y trabajadores del sector.

Ante estos problemas cada vez más evidentes, surge la tentación más inmediata de la negación: de que los problemas se solucionan con más dinero. Algunos pensamos que no es la solución. Que los problemas de equidad, sostenibilidad, gobernabilidad y racionalidad, deben ser correctamente diagnosticados, y debemos empezar a ensayar un tratamiento precoz; el síntoma de estas dolencias, los problemas de suficiencia financiera, también deben tratarse, como la fiebre en un proceso infeccioso; pero sin tratar el problema de fondo, no habremos logrado más que un efecto paliativo, y veremos incrementarse los elementos de crisis de un sistema de protección social esencial como es el sistema público de salud.

José María Fidalgo es secretario general de la Confederación Sindical de Comisiones Obreras; José Ramón Repullo es profesor de la Escuela Nacional de Sanidad y presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria; María José Alende es secretaria general de la Federación de Sanidad de Comisiones Obreras, y Luis Ángel Oteo es profesor de la Escuela Nacional de Sanidad.