Una sanidad de primera, descapitalizada

Fue el entonces alcalde de Sabadell, Antoni Farrés, quien hizo el gesto, después de una hora de infructuosa reunión: "Presidente, aquí tiene las llaves del hospital. No podemos seguir así: la competencia es suya, asuma también la gestión". Jordi Pujol se quedó parado. Miró a sus interlocutores: 19 alcaldes le observaban expectantes, dispuestos a dejar también sobre la mesa las llaves de otros tantos hospitales municipales. "Recoja esas llaves, vamos a reconsiderarlo todo", dijo, al fin, el presidente de la Generalitat. Pujol se inclinó hacia adelante, obvió al consejero de Sanidad, Josep Laporte, que estaba a su lado, y se dirigió a Xavier Trias, que se sentaba inmediatamente después: "Trias, ¿lo has oído? Vamos a ayudarles". Ahí nació, realmente, el modelo sanitario catalán.

Carles Manté, director general desde 1985 del Consorcio Hospitalario de Cataluña, que reúne a 59 centros, recuerda aquella reunión como un punto de inflexión que resultó decisivo y que dejó también muy claro quién iba a ser en adelante el timonel de la sanidad catalana, que controlaría la mayor partida del presupuesto de la Generalitat. Cataluña había sido la primera autonomía en recibir las transferencias en 1981. Pero las había recibido tan desorganizadas que ni siquiera se sabía cuántos médicos se traspasaban y, lo que es peor, sin cuantificar el coste.

Después de 22 años, el diagnóstico es unánime: se ha creado una extensa red sanitaria de primera categoría, pero está descapitalizada y, en muchos ámbitos, desbordada. La red sanitaria que la Generalitat recibió tenía apenas cinco grandes hospitales públicos y una depauperada red de ambulatorios. La mayor parte del territorio estaba cubierto por hospitales municipales presididos por el alcalde que languidecían por falta de medios. Pero esa grave carencia, fruto de la falta de inversiones de la Seguridad Social en Cataluña, se convirtió en una oportunidad que permitió crear, en palabras de Ramon Massaguer, secretario general de Sanidad, "una red mixta integrada por grandes hospitales públicos de alta tecnología y una extensa red de centros comarcales que podían escapar al corsé de la estatalización y ser gestionado por entidades de derecho privado".

Nadie discute que este es uno de los grandes activos de la herencia del pujolismo. "Su gran acierto ha sido diseñar un sistema sanitario como no hay otro en el mundo, con un hospital general cada 30 kilómetros y un centro de asistencia primaria por cada 15.000 habitantes. Ni en Suecia. El problema es que no se ha previsto cómo pagarlo". Quien así opina es Lluís Masferrer, la persona que desde el sindicato Médicos de Cataluña convocó la última gran huelga de batas blancas. Porque la red existe, es magnífica, pero los profesionales no están satisfechos. Algunos de estos hospitales tienen incluso problemas para encontrar especialistas. Manté lo resume así: "Se han construido seis hospitales nuevos, se ha creado una red de calidad muy accesible al ciudadano y se han hecho importantes reformas en la gestión. Pero la ciudad de Barcelona ha quedado al margen. Por ejemplo, Barcelona ha sido la última en completar la reforma de la asistencia primaria, y la red sociosanitaria se ha desplegado en casi toda Cataluña, menos en la capital. El área metropolitana es donde las listas de espera son más largas y donde la satisfacción de los usuarios es menor".

La cobertura legal del nuevo modelo llegó en 1985, con la creación de la Red de Hospitales de Utilitzación Pública, que puso bajo el mismo paraguas presupuestario y normativo a los centros propios del Instituto Catalán de la Salud y los concertados. A partir de ahí, se siguieron las directrices del Mapa Sanitario de Cataluña, realizado bajo la dirección del consejero Ramon Espasa (PSUC) en 1980, y se aplicaron algunas recetas de modernidad, como la separación entre financiación y provisión, que emanaban de los más creativos foros de gestión.

Eduard Rius, consejero de Sanidad desde 1996 hasta 2002, destaca que Cataluña fue la primera comunidad autónoma en poner gerentes al frente de los grandes hospitales públicos. "Fue un gesto valiente destinado a demostrar que un hospital se puede gestionar como una empresa", recuerda.

Pero el modelo tenía también otras virtudes especialmente atractivas para un partido de gobierno que hacía de la implantación territorial su principal instrumento de perdurabilidad política. Permitía tejer una tupida red de intereses clientelares, con una multitud de proveedores y agentes totalmente dependientes de las decisiones presupuestarias del departamento, que gobernaba con mano firme Xavier Trias, primero como doble director general y desde 1988 como consejero. La aprobación por consenso de la Ley de Ordenación Sanitaria en 1990 fue un éxito que consolidó a Trias como el gran hacedor de la sanidad catalana, mientras que una pléyade de profesionales pioneros aupaba a Cataluña a los primeros puestos de los indicadores más diversos: trasplantes, investigación clínica, cuidados paliativos, sida. El ahora director médico de la residencia de Bellvitge, Eduard Jaurrieta, hizo junto a Carles Margarit el primer trasplante de hígado de España con una nómina de apenas 135.000 pesetas, como la de un operario de la vecina Seat.

La mano de Trias era definida como "la gran repartidora", porque desde Sanidad se repartían presupuestos e instrucciones. Varios gerentes recuerdan haber recibido sugerencias sobre a qué empresas contratar determinados servicios externos o cómo resolver ciertos concursos de obras. La oposición socialista poco podía criticar un modelo del que también se beneficiaban sus alcaldes y gestores y del que en realidad había sido pionera con la reforma de los hospitales municipales de Barcelona.

La fase en que Trias tuvo como brazos ejecutores a Josep Maria Vía y a Jaume Roma es definida por Manté como la más estimulante y creativa. En esta calificación coinciden muchos otros gestores, pero también tuvo sus claroscuros. Jaume Roma fue promovido a consejero de Política Territorial, pero al poco tuvo que dimitir al ser acusado de haberse aprovechado de su condición de contratante público para financiar la construcción de su chalet. Al final fue exculpado, pero las acusaciones contra Roma catalizaron un descontento soterrado por el intervencionismo que emanaba del departamento, cuyas motivaciones no siempre eran comprensibles ni transparentes. Por ejemplo, no se entendía por qué razón el modelo de descentralización de la gestión regía para todo menos para la contratación de las pruebas extrahospitalarias de la ciudad de Barcelona. Los grandes hospitales podían contratar la farmacia o la limpieza. Pero las pruebas de diagnóstico por la imagen, la rehabilitación y determinados análisis, que sumaban la nada despreciable cifra de 10.000 millones anuales, eran contratadas a unos muy exclusivos proveedores directamente desde la dirección central. Incluso contraviniendo durante un tiempo las normas de contratación del Estado, que obligaban a convocar concursos a partir de cierta cantidad.

Las sospechas de financiación irregular del partido en el gobierno nunca llegaron a concretarse. El malestar se extendía entre los proveedores, pero la paz sanitaria nunca se alteró. Cuando Trias dejó Sanidad en 1996 para ascender a consejero de la Presidencia, fue despedido con un multitudinario homenaje en el que estuvo realmente todo el sector.

Ahora el modelo está consolidado y los usuarios consideran positivas las mejoras. Aunque se quejan de las listas de espera en algunas patologías no urgentes, en la encuesta de satisfacción realizada en 2002 concedían el 7,5 de nota a los centros de asistencia primaria y el 7,7 a los hospitales.

Pero el tiempo ha hecho emerger las contradicciones que lastran el modelo. La principal: que se ha construido una red asistencial de ricos sin un presupuesto suficiente que lo respalde. Pese a las sucesivas actualizaciones, los números no cuadran. Manté estima que el sector tiene un déficit anual de funcionamiento de entre 420 y 480 millones de euros. Ramón Massaguer admite que los grandes hospitales, como Vall d'Hebrón o Bellvitge, están acometiendo reformas físicas importantes, pero arrastran una descapitalización creciente en el utillaje. Poner la red asistencial al día requeriría según estima Eduard Rius, unos 600 millones adicionales sobre el actual presupuesto. Y el último pacto de financiación sanitaria con Madrid se consideró satisfactorio.

Ahora emergen también las consecuencias de una falta de rigor en la planificación. Uno de los gestores más acreditados, que ha estado 20 años al frente del hospital Clínico, Joan Grau, se pregunta cómo es posible que en el área metropolitana de Barcelona existan seis equipos públicos y cinco privados que efectúan operaciones a corazón abierto, cuando en el área de Berlín hay sólo dos. Las consecuencias no sólo son de ineficiencia económica. En intervenciones de alta complejidad, los resultados son mejores cuanta mayor es la actividad del centro y Grau recuerda que los equipos berlineses efectúan una media de 3.000 intervenciones al año y el hospital catalán que más realiza apenas llega a 700. Lo mismo ocurre con el trasplante de riñón. Lo llevan a cabo seis hospitales: el que más, hace 140 al año y el que menos, 26.

Ha faltado voluntad para imponer sobre los diversos intereses económicos y profesionales una planificación basada en las prioridades asistenciales. Por eso, en Barcelona hay un gran número de camas hospitalarias de alta tecnificación, ocupadas por ancianos que deberían estar una residencia sociosanitaria que no existe. En 22 años, el Gobierno de Jordi Pujol tampoco ha sido capaz de reformar el gran monstruo administrativo que es el ICS. En varias ocasiones Sanidad ha intentado convertirlo en una empresa pública, pero la iniciativa ha sido siempre frenada desde Economía, por Artur Mas. Le daba terror pensar qué podría pasar con el ya abultado déficit sanitario si se concedía al Instituto Catalán de la Salud autonomía de gestión y capacidad para endeudarse. De todo ello es consciente el consejero, Xavier Pomés, quien al poco de asumir el cargo pronunció un discurso inaugural significativamente titulado Repensar la sanidad.