La cirugía, una alternativa para el 20% de los epilépticos que no responden a los fármacos
14 centros ofrecen tratamiento quirúrgico, que deja secuelas en menos del 1% de los casos
El tratamiento quirúrgico de la epilepsia ha alcanzado la mayoría de edad. Ya no es una técnica experimental. En España 14 centros (la mayoría, públicos) ofrecen esta alternativa, única solución para más de un 20% de los pacientes que no responden al tratamiento farmacológico. Bien seleccionados los casos, la cirugía puede curar definitivamente hasta al 90% de los candidatos, con unos riesgos de secuelas neurológicas graves (alteraciones motoras, del lenguaje y de la visión) inferiores al 1%.
En ello han coincidido los especialistas reunidos la semana pasada en la Fundación Ramón Areces, de Madrid, en un simposio internacional dirigido por Rafael García de Sola, jefe de Neurocirugía del hospital Universitario de La Princesa. Este hospital ha realizado en los últimos 12 años más de 300 operaciones, con unos resultados comparables a los de los centros más avanzados de Estados Unidos y de otros países europeos, como Alemania.
Bien seleccionados los pacientes, la cirugía puede curar hasta al 90% de los operados
Cuanto más extenso sea el foco, menores serán las posibilidades de aplicar cirugía
Existen pruebas diagnósticas de neuroimagen no invasivas, como la resonancia magnética y la PET (Tomografía de Emisión de Positrones), que en algunos casos ayudan a prescindir de otro tipo de estudios mucho más agresivos, como el de los electrodos intracraneales. Una vez delimitado al milímetro el foco epileptógeno, se procede a una craneotomía, que consiste en abrir en el cráneo una ventana de acceso al cerebro para actuar quirúrgicamente mediante técnicas microscópicas.
"Estamos hablando", dice García de Sola, "de microcirugía de alta precisión, que pretende alcanzar la máxima eficiencia y el menor número de complicaciones". Los resultados obtenidos por el equipo de García de Sola en los 345 epilépticos operados, tras un seguimiento de dos años o más, revelan que cuando la enfermedad está focalizada en el lóbulo temporal, algo muy habitual, el 70% de los pacientes permanece libre de crisis y el 30% mejora notablemente. Si el foco está situado fuera del lóbulo temporal, un 56% permanece sin crisis, un 22% apenas sufre crisis y otro 22% mejora bastante. La mortalidad ha sido nula.
García de Sola afirma que no es necesario que la cirugía de la epilepsia se practique en muchos hospitales: "Basta con reconocer unos cuantos de referencia, capaces de satisfacer la demanda en todo el territorio nacional, y que estén dotados de la más avanzada tecnología y del personal sanitario mejor preparado. Así, llegaremos mejor a los niveles de excelencia deseados y la inversión será fácilmente amortizable".
Para Jerome Engel, jefe del Centro de Desórdenes Neurológicos de la Universidad de Los Ángeles (Estados Unidos), la cirugía es la única alternativa de curación para ciertos pacientes que acabarían muriendo si no se interfiriese en la evolución de la enfermedad. Éste sería el caso de algunas epilepsias infantiles catastróficas, que presentan más de 100 crisis al día. "Pero la experiencia clínica", explica, "nos está demostrando que cada vez es mayor el número de candidatos . En torno a un 20% de los epilépticos son farmacorresistentes, por lo que son pacientes susceptibles de cirugía.Los casos más frecuentes e indicados son los focales o parciales, en que la lesión está bien delimitada. Cuanto más extenso sea el foco, menores serán las posibilidades de aplicación y de éxito de la cirugía".
Hasta los cinco años de vida el cerebro humano posee una gran plasticidad y las funciones de la zona epileptógena extirpada son suplidas por el resto de la masa cerebral. Hay incluso algunos casos, según Engel, en que es posible extirpar todo un hemisferio, puesto que el otro cumplirá las funciones de ambos. "Si logramos hacer una resección muy precisa de la corteza cerebral afectada responsable de la descarga eléctrica neuronal y, por tanto, de las crisis, conseguiremos que la mayoría de los pacientes estén controlados", explica. No obstante, no existe un protocolo médico definido, que determine cuándo el paciente está o no controlado y cuándo puede llevar una vida normal, según Hans O. Lüders, jefe del departamento de Neurología de la Fundación Clínica Cleveland (EE UU).
"Idealmente", sostiene Lüders, "un epiléptico estaría controlado cuando permanence asintomático, es decir, libre de crisis. Pero ese concepto es mucho más elástico y, en gran medida, el control es establecido por el propio enfermo y su estilo de vida. Hay pacientes a los que sufrir una crisis al mes o al cabo de varias semanas no representa un problema grave. Pero hay otros a los que sí, como los que tienen cargos de responsabilidad, trabajan con ciertas máquinas o practican deportes arriesgados. Nuestra obligación como médicos es ofrecer al paciente todas las posibilidades de control de la enfermedad de que disponemos".
Unos 50 millones de personas en el mundo (400.000 españoles) sufren epilepsia. De múltiple y diversa etiología, las causas más comunes son las congénitas (malformaciones cerebrales) y las adquiridas en el periodo perinatal (síndrome hipóxico, que se caracteriza por falta de aporte de oxígeno al feto durante el parto, y las hemporragias intracraneales del recién nacido). También son habituales las producidas por factores externos (tumores, traumatismos, etilismo, sustancias tóxicas). Cuando se comprueba la relación causa-efecto, a veces las crisis son prevenibles evitando o tratando el estímulo desencadenante. Una crisis aislada no supone un diagnóstico de la enfermedad. Es necesario que se repita con independencia de ciertos desencadenantes externos.
Una operación joven
Aunque la cirugía de la epilepsia es una técnica relativamente nueva y de alta tecnología, compleja, cara y que requiere de una alta cualificación, los primeros pasos empezaron a darse hace unos 120 años. Si embargo, su desarrollo ha sido lento, sobre todo en Europa, y con periodos de estancamiento, como el experimentado tras la II Guerra Mundial, en que era confundida con la psicocirugía, una operación cerebral que perseguía cambios en la personalidad.
Estados Unidos es el país que más ha apostado por ella, mientras que en Europa ha sufrido un largo letargo, del que ha comenzado a despertar hace apenas dos décadas.
En palabras García de Sola, jefe de Neurocirugía del hospital La Princesa, la cirugía de la epilepsia "no presenta grandes diferencias con respecto a otras intervenciones neurológicas y su complejidad es comparable a la del trasplante cardiaco".
Aunque su implantación ha sido tímida en Europa y existen diferentes métodos quirúrgicos, se trata de una cirugía muy avanzada, que en los últimos años tiende a servirse de técnicas cada vez menos invasivas y cruentas, que además resultan más exitosas y con menos efectos secundarios.
"Cuando decidimos operar a un paciente, hay que partir de un diagnóstico muy preciso, que delimite milimétricamente el foco epiléptico, con el fin de actuar sólo sobre la lesión y no dañar ninguna estructura cerebral adyacente, máxime si nos referimos a regiones que controlan funciones tan importantes como el lenguaje, los movimientos y la visión", explica García de Sola.
