Luces y sombras en los tratamientos del sida Los cócteles de fármacos no evitan el fracaso terapéutico y exigen mayor competencia del médico

La euforia desatada por el éxito de las nuevas combinación de fármacos para tratar el sida ha dejado paso a un nuevo y serio desafío: cómo tratar las complicaciones y evitar el fracaso. La mortalidad de lo que antes era una enfermedad terminal ha descendido bruscamente con la introducción, hace cuatro años, de las combinaciones de inhibidores de la proteasa y otros fármacos. Pero estos tratamientos no siempre funcionan -de hecho ni siquiera se sabe en qué proporción fracasan- y tampoco están exentos de problemas, algunos de ellos graves. Además, la relativa abundancia de fármacos plantea a los medicos la dificultad de decidir cuándo iniciar el tratamiento, qué cóctel utilizar, cómo tratar las complicaciones y cómo evitar las resistencias.

Muchas personas con el virus del sida (VIH), incluidas algunas que se encontraban al borde de la muerte cuando empezaron a tomar la combinación de fármacos en 1996, siguen vivas y llevan una vida más o menos normal, aunque tienen que tomar una montón de pastillas varias veces al día, con un coste que puede superar la cantidad de 1,5 millones de pesetas al año. Sin embargo, el optimismo exhibido por los expertos en sida en una reunión internacional sobre esta enfermedad celebrada en Vancouver en 1996 ha brillado por su ausencia en la Séptima Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas, celebrada entre el 30 de enero y el 2 de febrero de este año. Una de las razones es que la infección se está extendiendo por muchos lugares del mundo. Otra es que muchos de los participantes en la reunión eran médicos que han comprobado que las combinaciones de fármacos no han dado tan buenos resultados como se esperaba. Nadie sabe a ciencia cierta en cuántos enfermos tiene éxito el tratamiento: los informes varían entre el 30% y el 70%.

Uno de los principales motivos del fracaso del cóctel de medicamentos es esa misteriosa habilidad que tiene el VIH para mutar y volverse resistente. Por eso, actualmente el mayor desafío consiste en desarrollar nuevas clases de fármacos contra el virus y nuevas formas de los que ya existen y que no crean resistencias.

Las empresas farmacéuticas actualmente comercializan 14 fármacos contra el sida. Ese pequeño arsenal constituye un indiscutible avance con respecto a la primera etapa de la epidemia. Pero la relativa abundancia de fármacos contra el sida ha hecho que sean necesarios más conocimientos y experiencia a la hora de recetar la ingente cantidad de combinaciones posibles. Enfrentarse a la complejidad del tratamiento del sida "es algo que no cabe esperar de un médico que no trate con asiduidad esta enfermedad", afirma Robert T. Schooley, experto en sida de la Universidad de Colorado.

Efectos secundarios

Médicos especializados en sida afirman que muchas veces han tenido dudas sobre qué fármacos recetar a sus enfermos y cuándo empezar a hacerlo. Muchos especialistas son partidarios de empezar el tratamiento prácticamente nada más detectar el VIH, mucho antes de que se desarrollen los síntomas del sida. Otros se inclinan por esperar un poco más a causa de las dificultades de que el paciente siga con rigor el rígido tratamiento con fármacos y por la creciente cantidad de efectos secundarios. La confusión puede ser mayor si se desarrolla una resistencia que haga necesario cambiar el cóctel.

Los médicos también tienen que mantenerse alerta ante una telaraña cada vez más compleja de interacciones entre fármacos. La telaraña puede aumentar o debilitar inadvertidamente la potencia de los medicamentos tomados para otras enfermedades, fomentar el desarrollo de virus resistentes, reducir a largo plazo las probabilidades de éxito de una terapia e incluso resultar perjudiciales en otros aspectos.

Los médicos deben aprender a diseñar terapias a medida para cada persona infectada, así como utilizar nuevas pruebas para detectar el patrón genético de la resistencia del virus a los fármacos y controlar la cantidad de virus en sangre para determinar la eficacia de la terapia.

El reconocimiento cada vez más explícito de que la terapia tiene riesgos a largo plazo ha aumentado la confusión. Hace dos años, el australiano David A. Cooper fue el primero en advertir que muchos pacientes en tratamiento habían desarrollado unas extrañas acumulaciones de grasa corporal que daban lugar a bultos e hinchazones en la parte posterior del cuello. Después aumentaban las complicaciones, incluidos cambios de metabolismo, como subidas de colesterol y triglicéridos que podían aumentar los riesgos de enfermedad coronaria.

La lista de complicaciones a largo plazo de la terapia contra el sida sigue aumentando. Los equipos dirigidos por Cooper y William G. Powderly, de la Universidad de Washington, en St. Louis (EE UU), comunicaron hace unas semanas que muchas personas infectadas habían desarrollado un debilitamiento de los huesos por osteoporosis, lo que puede aumentar el riesgo de fractura. Aunque se desconoce el grado en que la osteoporosis relacionada con los fármacos afecta a los individuos infectados con el VIH, éste parece ser alto.

El motivo por el que aparecen estas alteraciones óseas y metabólicas no está del todo claro y es objeto de controversia, pero parece tener relación con la duración del tratamiento.

Los inhibidores de entrada del virus serán la próxima novedad

Los fármacos actuales contra el virus del sida atacan dos áreas del ciclo vital del VIH: la proteasa y las enzimas de la proteasa inversa. La acción de estos fármacos hace que el virus tenga dificultad para reproducirse. Ahora, los investigadores están desarrollando una nueva clase de fármacos contra el VIH que se centra en un punto diferente, bloquear la entrada del virus en las células. Las inyecciones (dos veces al día) del T-20, el primer miembro de esta clase de fármacos conocidos como inhibidores de entrada, ha demostrado que podía resultar eficaz en personas que tuvieran virus resistentes a otros fármacos.

Los expertos en sida opinan que el éxito preliminar del T-20, desarrollado por la compañía farmacéutica Trimeris, de Durham, en Carolina del Norte (EE UU), probablemente fomentará la búsqueda de otros inhibidores de entrada que puedan tomarse por vía oral.

Los informes sobre los inhibidores de entrada han sido acogidos con un tímido entusiasmo porque, conforme se van probando los fármacos experimentales, los investigadores encuentran muchas veces riesgos que retrasan o detienen el progreso. Algunos fármacos experimentales que se anunciaban como muy prometedores en la reunión del año pasado sobre retrovirus e infecciones oportunistas han quedado en la cuneta.

Como para recalcar la idea, la compañía farmacéutica Merck, que fabrica fármacos contra el sida, ha cancelado un informe que estaba previsto para la sesión de clausura de la reunión de este año, porque los científicos detectaron recientemente una inesperada lesión de riñón en los roedores tratados con uno de sus inhibidores de la proteasa experimentales. Los estudios del fármaco en seres humanos se han suspendido, según Merck.

Los nuevos fármacos contra el sida se enfrentan, como los anteriores, al problema de las prisas. La FDA, máxima autoridad estadounidense en materia de fármacos, autoriza los medicamentos contra el sida más rápido de lo habitual, como respuesta a una emergencia de salud pública, pero esta estrategia no está libre de riesgos, pues los medicamentos se empiezan a utilizar sin conocerse bien sus efectos a largo plazo. Los expertos coinciden en la necesidad de que haya más investigación de laboratorio y epidemiológica, así como estudios clínicos rigurosamente controlados.

Interrupciones y resistencias

Tras el éxito de la terapia del cóctel de fármacos, a muchos especialistas les preocupaba que las interrupciones periódicas del tratamiento aumentaran el riesgo de que el virus desarrollara resistencias. Se ha demostrado que la preocupación estaba justificada. Pero los casos aislados de enfermos que han dejado el tratamiento sin tener VIH resultan intrigantes. Algunos médicos quisieron probar la idea de que manteniendo un ciclo de interrupción y reanudación de la terapia, se podría reforzar el sistema inmunológico. El equipo de Bernard Hirschel, de la Universidad de Ginebra, comunicó una discreta disminución de la reproducción del VIH después de que un grupo de pacientes interrumpiera el tratamiento con fármacos durante tres ciclos. Los enfermos siguieron con el cóctel de fármacos durante ocho semanas, y dejaron de tomarlos durante dos semanas para evaluar esta idea, que se conoce como interrupción estructurada del tratamiento.

Patrick Yeni, del hospital Bichat de París, se encontraba entre quienes afirmaban que los descubrimientos preliminares del estudio suizo y de otros estudios no eran concluyentes. "Necesitamos muchos más datos antes de poder recomendar ese tipo de planteamiento", afirma.

Daniel Kuritzkes, de la Universidad de Colorado, sostiene que no se había demostrado que estos estímulos transitorios fueran realmente beneficiosos para aplazar el desarrollo del sida ni para simplificar la terapia. "Aún no es seguro que vaya a ser una estrategia fructífera", dice Kuritzkes.

Anthony S. Fauci, que dirige el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU, afirma que los escasos descubrimientos de que se disponía indicaban que "de haber algún éxito con la terapia interrumpida, será entre aquellos que hayan iniciado el tratamiento a las pocas semanas de haber sido infectados". Incluso dentro de ese pequeño grupo, puede que sólo una minoría de ellos resulten beneficiados, comenta Fauci.

Pero tanto él como otros expertos afirman que la esperanza reside en identificar el factor inmunológico que hace posible que esos pocos individuos combatan el virus del sida y convertirlo en terapia para quienes carecen de él.