Fiscalidad y seguros de enfermedad

Durante las pasadas elecciones algún partido político ha ofrecido en su programa la exención fiscal como instrumento de reforma de la atención sanitaria. Esperaba, sin duda, que este incentivo al desarrollo de los seguros privados de enfermedad y el consiguiente desahogo de la sanidad pública remediase, o al menos aliviase, los graves agobios y defectos actuales en el acceso, el coste y la calidad de la asistencia.Y tal confianza parece, en principio, respaldada por los 5,3 millones de españoles que sin estímulos -la deducción para "gastos sanitarios" en el impuesto sobre la renta de las personas físicas (IRPF) es más una rebaja genérica que un aliciente- ya han decidido protegerse con seguros de enfermedad privados, a los que pagan al año unos 100.000 millones de pesetas. La mitad de dichos ciudadanos abona también las cuotas obligatorias de la Seguridad Social.

La exención fiscal específica a los seguros de enfermedad es, sin embargo, una medida de comple jas derivaciones. Sólo en dos países, que yo sepa, Estados Unidos y el Reino Unido, se ha establecido hasta ahora. En Estados Unidos los trabajadores carecen de un seguro estatal de enfermedad y casi todas las empresas contra tan para sus empleados la afilia ción al seguro privado. El empleado abona un tercio de la prima, y la empresa, como salario en especie (fringe benefit), los dos tercios restantes, aunque en la práctica el 55% de las compañías satisface voluntariamente la pri ma completa. Las cuotas de los trabajadores y las aportaciones empresariales, sea cualquiera su cuantía, están, desde 1954, par cialmente exentas -entre un 30% y un 40%- de personal inco me and payroll taxes, de modo que la desgravación reduce a la vez el precio para el empleado de la asistencia médica y los costes laborales de la empresa. El número de personas aseguradas a través del empleo se estima en 148 millones (el 61 % de la población total) y en 46.000 millones de dólares la suma que el fisco (Gobiernos federal y estatal y Se guridad Social) dejó de ingresar en 1987 a causa de la exención fiscal / sanitaria.

En la asistencia médica norteamericana la desgravación fiscal es el factor determinante y más arraigado, a pesar de que la pro pia y larga experiencia muestra que dicha medida genera o acen túa peligrosas distorsiones eco nómicas, sociales y sanitarias, como las siguientes:

1. Estimula el gasto sanitario y la ineficiencia: la exención rebaja el valor del dinero para sanidad (en Estados Unidos un dólar se reduce a 60-70 centavos) lo que incita a una más amplia cobertura de la póliza (odontología, diagnósticos de vanguardia, etcétera) y a un mayor consumo médico innecesario, a la vez que disminuye en el consumidor la conciencia de coste ante los periódicos aumentos de la prima, ocasionados precisamente, en un círculo vicioso, por el despilfarro y la ineficiencia. Dicho de otro modo, la exención exacerba el hiperconsumo que el seguro médico provoca y con ello la permanente inflación del sector sanitario.

2. Menoscaba la equidad: tanto la vertical, relativa a la distribución de la renta (estudios sociales han demostrado que la media de ingresos de los individuos no asegurados es inferior -a la de los asegurados, Y, sin embargo, es a éstos a los que se aumenta la renta al eximirles en parte del pago de impuestos), como la equidad horizontal o igualdad de acceso a la asistencia sanitaria para los que se encuentran en igual necesidad (la desgravación abarata y así acerca la atención médica a las personas acomodadas, que pueden comprar un seguro, mientras en nada favorece el acceso a los no asegurados, con menos recursos económicos).

Déficit presupuestario

3. Contribuye al déficit presupuestario: el incremento de los costes sanitarios, en mayor medida siempre que los precios en general, y la constante ampliación de la cobertura de los seguros -acelerados ambos por la exención- determinan que la pérdida de ingresos para el Tesoro crezca más deprisa que el producto interior bruto (PIB):

4. En Estados Unidos es regresiva: beneficia sensiblemente a los empleados con sueldos altos, mucho menos a los de bajos ingresos y nada a los trabajadores a tiempo parcial, a los que se ven obligados a aceptar un empleo sin, a los parados y a los autónomos.5. En Estados Unidos supedita la asistencia al empleó: con el despido o cese la asistencia se pierde y con el cambio de empresa se modifica (otro médico, otras prestaciones). Hay que decir, sin embargo, que el seguro al conjunto del personal de una compañía ofrece la ventaja social de articular automáticas transferencias entre los trabajadores, de forma que los de mayor riesgo o edad obtienen más beneficios de los que individualmente les corresponderían.

Desde hace años, numerosos -y destacados economistas y políticos americanos han presentado variadas propuestas de reforma e incluso de supresión de la exención fiscal / sanitaria (limitar la cantidad a exinfir, desligar el seguro del empleo, sustituir la desgravación por un refundable tax credit, etcétera). Ninguna ha tenido éxito. Probablemente porque "al canalizar el seguro de enfermedad a través del empleo se satisfacen simultáneamente muchos intereses: favorece, como fringe benefit, a los trabajadores y a las empresas, promueve la venta del seguro privado, otorga a las compañías de asistencia protección frente a los programas del Gobierno y ofrece a los sindicatos una alternativa al seguro nacional de salud y un medio para demostrar preocupación por sus miembros" (Star, 1982).

En el Reino Unido, la exención fiscal / sanitaria forma parte de la discutida reforma thatcheriana del, National Health Service, expuesta en el Libro Blanco Workingfor patients (enero de. 1989) y que está en sus balbuceos. Prácticamente, pues, la exención no se ha aplicado todavía. A juzgar por su normativa, es una desgravación atenuada en la que parece haberse tenido en cuenta alguna de las lecciones americanag. se limita a los mayores de 60 años y se separa del empleo, excluyendo alas pólizas corporate pagadas por las empresas. Según los primeros estudio s (Centre for Health Economies, Unliversity of York), la exención podría alcanzar un valor entre el 8,3% y el 40% de las primas de seguros, estimándose que el Tesoro dejará de recaudar una cantidad muy superior a la cifra de aumento en los ingresos de los aseguradores, debido a que éstos únicamente pueden añadir las cuotas de los nuevos suscriptores, mientras que la desgravación ha de hacerse a los nuevos y a los antiguos. En él Reino Unido, el seguro privado de enfermedad cubre a 6,1 millones de personas (2,7 millones de pólizas), que en 1987 abonaron 750 millones de l¡bras.Mercádo opacoLa exención fiscal sanitaria equivale, en realidad, a una concesión de fondos del Estado para la compra de seguros privados de enfermedad. El mercado de estos seguros, sin embargo, es por naturaleza incapaz de asignar de modo eficiente dicha subvención indirecta. Es un mercado complejo y opaco en el que no se compite por el precio, sino por la diferenciación del producto. Hay un sinfin de posibles combinaciones para indivídualizar'cada póliza, lo que unido a la inevitable segmentación geográfica imposibilitan de hecho la comparación de precios. Incluso el simple conocimiento de la póliza elegida (redactada, claro está, en el oscuro lenguaje legal, que además trata de definir las ambigúedades de la atención médica) requiere del suscriptor un coste de información tan alto que le disuade de considerar otras alternativas.Por otra parte, la selección de riesgos constituye una obvia tarea clave de las empresas del sector. El ideal de todas las compañías es asegurar a individuos que no necesiten asistencia y rechazar a los que suponen un riesgo superior. a la media; un ideal, como todos, irrealizable, pero enla práctica no puede haber beneficios sin una favorable selección cuando las necesidades asistenciales del conjunto de asegurados son inferiores allas previstas al calcular las primas. En 198 1, la Rand Health Insurance Experiment encontró que, en Estados Unidos, el 28% de los gastos sanitarios estaban generados por el 1% de los enfermos; excluir ese 1% sería un objetivo elemental para cualquier empresa mercantil, cuyo propósito final es el lucro. "Un libre mercado de seguros de enfermedad y consumidores individuales probablemente se caracteriza por pólizas de altas primas y limitada cobertura para el enfermo y/o discriminación contra el enfermo" (Enthoven, 1988).

Las crecientes dificultades para asegurarse con que, en Estados Unidos, tropiezan los inválidos, los enfermos crónicos y los ancianos, aquellos que padecen mayores necesidades asistenciales y originan los malos riesgos, ha decidido a varios Estados a crear fondos de ayuda a las pólizas que suscriban. Como es natural, en España existen similares ímpedimentos; un indicio reciente es la carta publicada en EL PAÍS el 13 de junio pasado, en la que una mujer se lamenta de que su hija mongálica no fuera admitida por Sanitas.

El libre mercado de seguros de enfermedad tiende, como hemos visto, a destruir la eficiencia y la equidad. Fallos graves, a los que deja de ser ajeno el Estado desde el momento en que resuelve intervenir en el mercado estableciendo una exención fiscal específica. La desgravación obliga moral y económicamente al Estado a corregir los fallos del mercado. Pero es muy dificil componer un modelo eficiente y equitativo de pólizas de seguro privado de enfermedad en un mundo de fuertes y lógicos intereses empresariales. Muchos expertos lo tachan de utópico. Otros creen que es posible con la aplicación -en sí misma ardua- de determinadas medidas estrictas (introducir la competencia por el precio, crear una póliza estándar con índices de calidad prefijados, com pensar riesgos desiguales, etcétera). En el mejor caso, la exención fiscal específica, aparte de producír las peligrosas distorsiones antes comentadas, supone para el Estado el deber de afrontar, con pocas probabilidades de buen fin, elevados riesgos éticos y mercantiles.