Psiquiatría comunitaria, una solución al problema de la salud mental en España

Es en el Renacimiento, y después de la época demonológica medieval, cuando aparecen en nuestra cultura los primeros asilos psiquiátricos, como el de Valencia. Más tarde, en el siglo XVII, se crean en los hospitales generales europeos unas divisiones especiales para maleantes, prostitutas y dementes. La Revolución Francesa, con sus ideales humanitarios, favorece la separación del loco del delincuente, al considerar a aquél como un enfermo y al tratarle mejor que a los presos. No obstante, la asistencia psiquiátrica se desarrolla diferentemente que el resto de la asistencia sanitaria. Los médicos son sus mentores, pero su actitud es una mezcla de comprensión científica y de represión social.La concepción biológica decimonónica de Kraepelin y sus seguidores -todavía vigente, en buena parte, en la psiquiatría académica española- consideraba las enfermedades mentales como una serie de malformaciones congénitas de la personalidad clasificadas a la manera botánica; su actitud terapéutica fatalista mantuvo a la psiquiatría estancada hasta bien entrado el siglo XX. Sin embargo, los descubrimientos psicofarmacológicos de los años cincuenta representaron una aportación muy positiva de dicha corriente ideológica al progreso de la asistencia psiquiátrica.

Por otro lado, los descubrimientos de Freud y el desarrollo ulterior del psicoanálisis introdujeron en la psiquiatría científica un instrumento de comprensión profunda de las enfermedades mentales y una valoración de la relación psiquiatra-enfermo (y terapeuta-paciente, en general), que supone un segundo pilar fundamental de la asistencia psiquiátrica moderna.

Faltaba un tercer elemento conceptual que estableciera las interrelaciones mutuas existentes entre la enfermedad psíquica y las condiciones socio-culturales de nuestra civilización: es la llamada psiquiatría social, que empieza a hacer su aparición en EE UU a principios del siglo por iniciativa de Adolf Mayer, que introduce los primeros esbozos de higiene mental así como el concepto de comunidad psiquiátrica, señalando que ésta dependía del área geográfica donde se encontrase y que el enfermo mental mantenía una doble relación con el medio hospitalario donde se hallaba y con el medio social de donde provenía. Este condujo, en primer lugar, a la noción de comunidad terapéutica, del británico Maxwell Jones, que implica una transformación interna del hospital psiquiátrico al democratizarse y humanizarse las relaciones entre enfermos y personal terapéutico y, luego, al constatarse las limitaciones de dicha noción, a la ldea de que era necesario ampliar los principios de comunidad terapéutica a la comunidad en general.

En efecto, durante las últimas décadas ha ido constituyéndose en los países desarrollados un movimiento que postula que la psiquiatría pública debe asumir todas las tareas de prevención, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades mentales, para lo cual la asistencia psiquiátrica debe salir de los límites del hospital y extenderse por la comunidad donde dicho hospital se encuentre. El instrumento para la realización de dichos fines es la llamada política psiquiátrica de sector, la cual consiste esencialmente en que un mismo equipo psiquiátrico se comprometa a asumir todas las necesidades en salud mental y asistencia psiquiátrica de un sector de la población, entendiendo estas necesidades como el tratamiento ambulatorio y hospitalario de las enfermedades psíquicas de dicha población, así como la prevención y rehabilitación de las mismas. La consagración oficial de esta doctrina se ha producido ya en numerosos países, con ciertas variantes según los casos. Así ocurrió en Francia, por ejemplo, con un decreto de 1960 del Ministerio de Salud Pública, que definió una política de salud mental conforme a la misma, y en EE UU, donde en 1963 fue votada la Community Health Center Act., que preconizaba la creación de centros psiquiátricos que cubrieran totalmente las necesidades de grupos de población comprendidos entre 75.000 y 200.000 habitantes.

El sector psiquiátrico

El término se maneja a menudo erróneamente, entendiéndolo como el área de reclutamiento de un hospital o, por el contrario, el trabajo ambulatorio con exclusión del hospital. Se trata, en definitiva, de un territorio bien delimitado en el que un solo equipo médico-social (o varios equipos bien coordinados) que dispone de una serie de instituciones y medios terapéuticos, toma a su cargo todas las tareas de profilaxia, tratamiento y readaptación dé los trastornos psíquicos de su población.

La finalidad principal es la de terminar con la segregación y el rechazo de los enfermos mentales. Actúa ofreciendo a cada paciente una terapéutica y un apoyo social en su mismo medio. Estudia las correlaciones entre enfermedad píquica y, estructuras sociales. Aumenta la tolerancia de éstas a aquélla. Ofrece a la sociedad una información. Contribuye a la prevención y a la higiene mental. No tiene, sin embargo, el monopolio de las mismas, ya que colabora con otras instituciones sanitarias y sociales.

Organos del sector psiquiátrico

1. El Centro de Salud Mental. Considerado como el órgano central, comprende los siguientes elementos en su forma más elaborada:

- Consulta ambulatoria para todas las edades (preferentemente subespecializada en adultos, ancianos, niños, adolescentes, alcohólicos y toxicómanos).

- Unidad de hospitalización de urgencia para adultos (si no existe en el centro, se situará en el hospital psiquiátrico o general).

- Hospitales de día para adultos y para niños (para un solo sector o para varios).

- Talleres protegidos (para uno o varios sectores).

- Hogar de poscura (para uno o varios sectores, en el centro o en otro lugar).

- Club terapéutico (para uno o varios sectores).

- Unidad de higiene mental.

(El Centro de Salud Mental puede ser puramente ambulatorio, sin camas ni instituciones intermedias. Y también puede estar integrado en un centro de salud general.)

2. Hospital Psiquiátrico. (Común para varios sectores.)

3. Hospital Psicogerátrico.

(Común para varios sectores.)

4. Instituciones especializadas hospitalarias. Para alcohólicos y toxicómanos, subnormales adultos y niños, y rehabilitadoras en general (todas estas instituciones, comunes a varios sectores).

5. Actividades de psiquiatría preventiva en la comunidad. En escuelas, en hospitales generales y otros establecimientos sanitarios, en servicios sociales, en centros de consulta familiar y, en general, en toda la comunidad, realizadas in situ por los equipos psiquiátricos del sector.

Posibilidades de aplicación en España

El resumen precedente, con el esquema de organización de un sector psiquiátrico, puede parecer utópico e irrealizable en las condiciones presentes de nuestro país, pero representa, en todo caso, un modelo asistencial al que debemos tender y al que tenemos derecho a aspirar. Se trata, por otra parte, de un modelo que ya se ha realizado en otros países. El autor de estas líneas ha tenido el privilegio de participar en la creación de un sector psiquiátrico de características similares a las descritas: el de la región suiza de Vevey-Montreux, con una población de unos 100.000 habitantes, y que fue organizado a partir del hospital psiquiátrico de Nant. Incluso, en España, ha habido en los últimos años algunos intentos dignos de mención, que no han prosperado su ficie nte mente por dificultades económicas y políticas y por un insuficiente apoyo oficial. Citemos como muestra la sectorización efectuada entre 1965 y 1972 a partir del hospital psiquiátrico de Asturias, y a la que, desde 1974, se viene efectuando, aunque lentamente, desde los hospitales psiquiátricos del Estado (AISN) en la región de Leganés.

En cualquier caso, nos encontramos ahora en nuestro país en una situación que parece propicia al cambio de las estructuras asistenciales psiquiátricas. Por una parte,'se están elaborando proyectos de reforma sanitaria nacional en los que -pese a sus divergencias- tanto el Gobierno como la oposición están de acuerdo en que debe incluirse en ella, de forma importante, a la psiquiatría. Por otro lado, en los últimos meses, y como consecuencia de las elecciones locales de abril de 1979, está surgiendo en numerosas diputaciones y ayuntamientos una inquietud por la salud mental y la asistencia psiquiátrica que de ellos depende y un deseo de transformarlas. Es significativo que este deseo se manifieste predominantemente en la parte más atrasada y marginada de la psiquiatría española, y no tanto en los sectores que han venido teniendo más poder hasta ahora, poder económico en el caso de las instituciones de la Seguridad Social, poder cientítico en el caso de las de la Universidad. Es significativo y es esperanzador, puesto que la llamada psiquiatría manicomial -en gran parte dependiente de las corporaciones locales- es inmensamente mayoritaria en nuestro país.

En efecto, 38.000 enfermos mentales ocupan constantemente camas en los hospitales psiquiátri cos españoles. Más del 1%o de la población del país viviendo en condiciones a menudo infrahuma nas, pese a los Innegables esfuerzos de muchos de los que de ellos se ocupan y pese a los miles de millo nes de pesetas que cuestan a la so ciedad cada año. Pensamos que es ta cifra de enfermos asilados debe de tenerse prioritariamente en cuenta a la hora de intentar cam biar la asistencia psiquiátrica española y que la transformación de los manicomios debe de ser una de las primeras metas de dicho proceso de cambio. Pero pensamos también que la mejor manera de transformar los hospitales psiquiátricos clásicos -y quizás eliminarlos algún día como tales- es, en un primer tiempo, convertirlos en protagonistas de una política psiquiátrica como la que acabamos de resumir en las líneas precedentes, política llamada de sector o de psiquiatría comunitaria.

Esta defensa del papel inmediato del hospital psiquiátrico en la reforma psiquiátrica no es incondicional ni exclusiva. Existen otras instituciones actuales, como los servicios de psiquiatría de los hospitales generales y clínicos, que también tienen una importancia inmediata para establecer las bases de lo que en un futuro pueda llegar a ser una psiquiatría comunitaria en España. Lo que pasa es que estas instituciones son cuantitativamente minoritarias en el país y, en algunas zonas, inexistentes. En este último caso no hay duda de que la planificación sectorial debe de realizarse a partir de los psiquiátricos -paralela y simultáneamente a la mejoría de las condiciones asistenciales de los mismos-. En las regiones en que coexistan ambas instituciones, la mejor solución nos parece que es atribuir distintos sectores de la población a las unidades de agudos dependientes de los psiquiátricos -junto con los servicios ambulatorios correspondientes- y a los servicios psiquiátricos situados en los hospitales generales, funcionando como unidades de agudos de sus sectores y también combinadas con servicios ambulatorios.