L’accident cerebrovascular que s’amaga darrere d’una falsa migranya

De sobte, sense més, a Raquel Txavarria li va agafar un mal de cap terrible. Sentia una pressió molt forta a la part de darrere del crani, es marejava, vomitava i tenia molta son. “Jo sabia que m'estava morint perquè aquell mal de cap no era normal, era molt intens”, explica la noia, de 26 anys. En tot just unes hores, ella, jove, sana i sense malalties prèvies, ingressava a la unitat de vigilància intensiva de l'Hospital del Mar de Barcelona en estat crític. Patia una hemorràgia subaracnoidal pel trencament d'un aneurisma, un accident cerebrovascular que es produeix a partir d'una malformació a la paret d'una artèria: el vas es dilata, formant una mena de globus (aneurisma) que, quan es trenca, provoca una hemorràgia fora del cervell, entre les dues membranes meníngies. El pronòstic és molt dolent, sobretot si es detecta tard. La Raquel va tenir sort i símptomes clars, però una de les amenaces de l'hemorràgia subaracnoidal és que de vegades només es manifesta amb una intensa cefalea que pot confondre el diagnòstic. Un estudi de l'Hospital del Mar revela que un de cada quatre casos, de fet, es confon amb una migranya.

L'hemorràgia subaracnoidal juga a la distracció. No hi ha senyals d'alarma previs ni grans factors de risc associats que puguin alertar del que vindrà. Suposa el 5% dels ictus —9 casos per 100.000 habitants— i el més comú (80%) és que es produeixi per un trencament d'un aneurisma, tot i que també es pot produir a causa d'un traumatisme cerebral. L'únic patró comú és que, quan apareix, la persona té un mal de cap brusc i molt intens. “És un tipus d'ictus que es caracteritza per afectar la gent jove. No hi ha factors de risc vascular i és molt devastador. És una hemorràgia que es distribueix pels solcs del cervell i produeix un augment de la pressió intracranial. Els pacients diuen que és com el pitjor mal de cap que han tingut a la vida”, explica Ana Rodríguez, responsable de la Unitat d'Ictus de l'Hospital del Mar.

Precisament, aquesta intensa cefalea és la que pot condicionar el diagnòstic. Un estudi de l'hospital barceloní ha constatat, després d'analitzar 400 pacients, que el 26% dels casos d'hemorràgia subaracnoidal es diagnostica malament. Tractar aquests accidents cerebrovasculars com a migranyes —pel mal de cap— o contractures cervicals —per la rigidesa a la zona cervical del coll— són els errors més comuns, segons aquesta investigació publicada a la revista Stroke. “Si el trencament de l'aneurisma és molt sever, no es confon amb res perquè surt molta sang, pot entrar fins i tot dins del cervell i produir un quadre molt aparatós. Però hi ha formes menys greus en les quals el trencament és menor i la sang es queda a l'espai subaracnoidal i cursa com un mal de cap intens: hi ha gent que es queda a casa i els que van a l'hospital, si no hi ha un equip mèdic experimentat, es pot confondre amb una malaltia banal. El problema és que el retard diagnòstic afecta el pronòstic”, alerta Jaume Roquer, cap de Neurologia de l'Hospital del Mar.

La perícia dels professionals és clau per diagnosticar com més aviat millor. “El més important és fer una bona història clínica: com és aquesta cefalea, la seva localització, quant dura, com ha aparegut, si augmenta d'intensitat… Quan la cefalea augmenta en tossir o en fer un esforç important, si et desperta a la nit o va acompanyada d'altres símptomes neurològics, són senyals d'alarma i cal sospitar”, avisa Mar Castellanos, coordinadora del Grup d'Estudi de Malalties Cerebrovasculars de la Societat Espanyola de Neurologia.

“El de l’hemorràgia subaracnoidal és un dolor que apareix de cop, de manera explosiva, de zero a una intensitat màxima en un segon. I pot anar acompanyat d’atordiment i pèrdua de coneixement”

I aquest intens mal de cap, encara que pugui semblar una migranya, no ho és. I hi ha manera de saber-ho. “En l'hemorràgia subaracnoidal, el pacient està bé i de forma brusca, pateix un mal de cap intens. La migranya, en canvi, sol aparèixer en un costat del cap, és pulsativa i progressiva, no tan intensa”, aclareix Castellanos. Roquer hi coincideix: “El de l'hemorràgia subaracnoidal és un dolor que apareix de cop, de manera explosiva, de zero a una intensitat màxima en un segon. I pot anar acompanyat d'atordiment i pèrdua de coneixement”.

El temps, en aquest tipus de patologies, és or. Segons l'estudi de l'hospital barceloní, quan hi ha un diagnòstic inicial incorrecte, el retard a rebre el tractament és d'una setmana; si s'encerta a la primera, el pacient és tractat en menys d'un dia. Però el pronòstic, en qualsevol dels casos, no és gens optimista: la meitat dels pacients pateixen seqüeles i la mortalitat pot arribar al 30%.

En un box de la unitat de semicrítics de l'Hospital del Mar, reconvertida en UCI no-covid en temps de pandèmia, la Raquel lluitava per la vida contra tot pronòstic. Sense explicacions de per què li havia passat a ella. “És com una loteria”, lamentava la intensivista, Ana Zapatero, durant el matí de l'1 de desembre. La Raquel ja feia una setmana que estava hospitalitzada, en coma, i començava a tenir vasoespasmes, una complicació greu que passa per una estretor en una artèria. Al voltant del seu llit, un exèrcit d'intensivistes, neuròlegs, infermeres i auxiliars intentaven que tirés endavant malgrat les complicacions: calia intervenir-la per posar-li vasodilatadors.

“L'atenció de l'hemorràgia subaracnoidal no ha de ser tan immediata com la de l'ictus isquèmic, però és una urgència neurocrítica també. El primer que cal fer és tancar l'aneurisma, però pot haver-hi complicacions: crisis epilèptiques, infarts cerebrals, vasoespasmes…”, assenyala Rodríguez. Un altre estudi de l'Hospital del Mar publicat en la revista Neurology assenyala que la mortalitat a curt termini se situa en el 8,7% una setmana després del tractament, durant el període d'hospitalització. Puja al 18,4% després de tres mesos, ascendeix a gairebé el 23% un any després del diagnòstic i frega el 30% cinc anys després. Sobre les seqüeles discapacitants, un 7% dels pacients supervivents al cap de cinc anys en presentaven. “Les seqüeles dependran del dany intracerebral. Pot haver-hi hemiplegies, trastorns sensitius, seqüeles similars a les de l'ictus…”, apunta Roquer.

En el cas de la Raquel, sorgien tots els contratemps que podien sorgir. Fins i tot li van haver de fer una craniectomia descompressiva, això és, eliminar una part de l'os del crani perquè el cervell inflamat s'expandeixi i es redueixi la pressió intracranial. “A causa de l'hemorràgia, es produeix un edema neuronal, augmenta la pressió del cervell i, si no fas res, el pacient mor. L'única manera de posar-hi remei és fer una craniectomia perquè el cervell s'expandeixi: si es fa aviat, les neurones no es danyen”, relata Roquer.

La Raquel va passar gairebé un mes a la UCI, el Nadal en una planta de l'Hospital de l'Esperança —un altre centre vinculat al complex sanitari Del Mar— i el Cap d'Any a l'Institut Guttmann, especialitzat en neurorehabilitació. “Quan em vaig despertar del coma no entenia res. Va ser molt impactant: no tenia cabells en un costat del cap i em faltava el crani. Del xoc, vaig deixar de parlar, no volia”, relata la jove ja des de casa, al barri del Raval de Barcelona.

De totes aquelles seqüeles que amenaçaven la seva vida —si és que aconseguia tirar endavant—, la Raquel s'ha endut a casa una epilèpsia que, segons els seus metges, és temporal. Manté impol·luta una llarga cabellera castanya que li cau sobre l'espatlla esquerra mentre, al costat de la craniectomia, els cabells tornen a créixer amb força. Encara no li han tornat a posar la calota (la volta cranial), que roman preservada en un banc de teixits, però preveu que serà aviat. Només això i “l'arsenal de medicaments” que li han pautat li recorden el que va passar aquell matí del 23 de novembre. Sorprenentment per als metges i per a ella mateixa, no hi ha més seqüeles. “Ha estat com tornar a néixer”, resol la jove.