Els hospitals registren gairebé 6.500 accidents que afecten els pacients

El Departament de Salut va registrar l’any passat 6.473 incidents mèdics als hospitals catalans que van afectar la seguretat dels pacients. Es tracta sobretot d’errors per una badada o per haver malinterpretat una ordre: una confusió en les dades del pacient, la caiguda d’un malalt o un equívoc a l’hora de dispensar un fàrmac. El 85% d’aquests accidents —que per primera vegada es van notificar a tots els centres— no van suposar cap lesió, tot i que en l’1,2% dels casos aquests van conduir a una situació greu. Segons els experts, la meitat dels incidents es podria haver aplicat.

Aquests accidents no es donen per mala praxi ni negligències que puguin tenir conseqüències penals, sinó que es tracta d’incidents que podrien haver ocasionat algun mal innecessari al pacient. Els experts calculen que el 10% dels pacients hospitalitzats experimenten algun d’aquests efectes adversos i lamenten que la meitat es podria haver evitat.

El Departament de Salut va posar en marxa fa uns anys una plataforma virtual per controlar aquests incidents mèdics. De manera anònima, voluntària i confidencial, els sanitaris de tots els hospitals de la xarxa pública poden explicar, a través d’un formulari, l’error comès. “El que pretenem és minimitzar al màxim els riscos inherents a l’atenció sanitària que rep el pacient. Aquesta plataforma pertany a una estratègia global que duem a terme per promoure la cultura de seguretat entre els sanitaris”, assenyala el doctor Josep Davins, subdirector general d’Ordenació i Qualitat Sanitàries i Farmacèutiques.

El Departament puntualitza que els centres que notifiquen més incidents no han de ser necessàriament més perillosos. El fet que les xifres anuals vagin en augment tampoc no refereix un increment real dels errors mèdics, sinó més conscienciació dels sanitaris. Entre el 2010 i el 2013, quan es va començar a implantar de manera gradual a tots els hospitals, Salut va registrar 5.918 incidents. “En aquells anys se’n van registrar menys que en tot el 2015 per un tema de penetració de la plataforma: comencem amb 10 hospitals, després amb 20 i així fins que hi van entrar tots”, postil·la Davins.

El facultatiu afegeix, a més, que la plataforma “no pot servir com un sistema epidemiològic” per comptabilitzar els incidents. “No pretenem fer un monitoratge d’efectes adversos. Probablement aquestes dades són la punta de l’iceberg perquè la gent té por de reconèixer els incidents”, admet el metge. Amb tot, Davins assegura que els sanitaris catalans són els que més notifiquen els seus errors mèdics.

Segons l’estudi dels anys 2010 al 2013, els infermers són els professionals que més van informar (71%), seguits dels metges (15%). Més de la meitat dels incidents es van produir a les unitats d’hospitalització i van estar relacionats amb errors en la medicació, caigudes i identificació dels pacients. Només el 26% dels errors notificats van ocasionar un dany lleu en el pacient.

Caigudes i fàrmacs

El 2015 la tendència no va canviar gaire. Els infermers continuen sent el col·lectiu més actiu a l’hora de notificar i només un 14% de les incidències van produir una lesió en el malalt. Les caigudes, en un 34,6% dels casos, i els errors en la medicació (26%) continuen sent els errors més recurrents.

Només en 37 ocasions el 2015 i en 40 en el conjunt del 2010 al 2013 es van produir errors mèdics de risc extrem que van obligar a prendre mesures immediates per difondre per l’hospital. Dels casos registrats l’any passat, 23 incidents van produir una lesió permanent al pacient, 44 van provocar una situació propera a la mort i 16 errors mèdics van abocar el pacient a la mort o hi van contribuir.

Les causes d’aquests incidents són, segons els experts, múltiples i no sempre són culpa dels mateixos sanitaris. “Poden dependre del professional, del pacient o de la mateixa organització. Pel sanitari hi pot haver un excés de confiança, un lapsus, una badada, una aplicació d’una norma malentesa o una interpretació errònia. Per part del pacient depèn de les característiques de cadascú, de la seva complexitat clínica i de l’incompliment de les indicacions que li dóna el professional. I pel que fa als problemes d’organització, es falla en la manca de cultura de treball d’equip, en el transvasament de pacients o en les derivacions d’atenció primària a l’hospital”, conclou Davins.