Una bomba d’efecte retardat

Un dels debats que Catalunya haurà d'afrontar en la nova legislatura és si ha de permetre que els centres públics ofereixin en les seves instal·lacions assistència privada i si el model de què és paradigma l'Hospital Clínic de Barcelona és generalizable a tot el sector. El Clínic és un centre de titularitat pública que no obstant això alberga una societat denominada Barnaclínic que ofereix assistència privada a les instal·lacions del centre i amb facultatius del mateix hospital. Molts altres centres concertats han adoptat iniciatives semblants. El debat sobre la convivència entre el públic i el privat en el mateix centre és complex, com s'ha vist en la X jornada anual dels Comitès d'Ètica Assistencial de Catalunya dedicada a aquest tema.

El primer que cal constatar és que si la iniciativa privada està provant de colonitzar o parasitar de diverses formes la xarxa pública d'hospitals, això és a causa d'un canvi de paradigma que hem de celebrar: fa trenta anys es pressuposava que la qualitat assistencial i la innovació eren al sector privat. Ara, ningú discuteix que la garantia de qualitat assistencial i innovació és al sistema públic, la qual cosa demostra que ha millorat molt la seva gestió. I també l'encert polític de consolidar un model que té una alta valoració ciutadana i que a més de qualitat, garanteix equitat en l'accés. Amb iniciatives com la del Clínic, la nítida divisió funcional entre xarxa pública i xarxa privada es desdibuixa.

Els gestors que defensen aquesta opció ofereixen alguns arguments consistents: amb aquest model s'aprofiten millor instal·lacions i utillatges que estan infrautilizats; el centre pot fidelizar els seus professionals oferint-los una remuneració addicional; i en alguns casos, una part dels beneficis obtinguts per l'assistència privada reverteix en millores al mateix centre.

Tot això pot ser cert. Però no deixa de ser un plantejament merament economicista. Les raons d'eficiència són importants, per descomptat, i més en temps de retallades. Però no són les úniques a tenir en compte. Hi ha també consideracions socials i ètiques. Els ciutadans poden preguntar-se per què es destinen aquests recursos públics a satisfer una demanda privada quan hi ha llargues llistes d'espera per ser atesos en aquests mateixos hospitals. Si es tracta d'aprofitar quiròfans que estarien tancats a la tarda, per què no s'utilitzen per escurçar les llistes d'espera? Els gestors responen que el Servei Català de la Salut no ho finança. Caldrà dirigir doncs la pregunta al Departament de Salut, que mentre manté tancades instal·lacions pròpies, deriva pacients a clíniques privades mitjançant concerts especials.

El ciutadà que està en la llista d'espera es trobarà en una situació inèdita: la possibilitat, si té diners, de saltar-se l'espera i ser atès immediatament al mateix hospital i pel mateix excel·lent professional, però pagant. A la llarga, aquesta nova situació pot acabar erosionant una cosa fonamental en un sistema públic: la seva legitimació social. Si es trenca el principi d'equitat en l'accés, resultarà greument danyat aquell intangible tan valuós que és la confiança.

Com sosté el filòsof nord-americà Michael J. Sandel en El que els diners no poden comprar (Debate), la ciutadania tendeix a rebutjar per injustes les dreceres i privilegis que atempten contra l'equitat. Si el sistema espanyol de trasplantaments s'ha convertit en un model admirat i imitat a tot el món és precisament perquè garanteix l'equitat. Tenim les taxes més altes de donacions perquè els donants saben que els òrgans seran implantats segons un estricte ordre de necessitat. Que no hi haurà favoritismes ni hi intervindrà cap transacció econòmica.

En el model de sistema de salut universal com el nostre existeix una tensió permanent entre els recursos disponibles, sempre limitats, i la demanda, sempre creixent. En aquest model, l'assignació de les prestacions no pot regular-se únicament per l'ordre d'arribada. La societat confia en els metges la potestat de prioritzar, de decidir qui ha de ser atès primer, en funció de la gravetat.

Barrejar dues formes d'accés en un mateix hospital de la xarxa pública pot donar lloc a dinàmiques perverses, fins i tot en el cas que l'autoritat exigeixi una estricta separació de fluxos. Suposa substituir l'ètica de la prioritat per l'ètica del mercat. Amb el temps, el pendent lliscant en favor de l'opció privada serà dificil d'evitar ja que com més creixi, més benefici obtindrà el metge. Introduir la lògica mercantil en el sistema públic pot ser una bomba d'efecte retardat per a la legitimació social del model públic.