¿Tenemos y tendremos médicos suficientes en España?
El estudio de la Fundación de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos sobre las necesidades de médicos en España ha puesto sobre el tapete la planificación de los recursos humanos de nuestro sistema de salud. Los análisis prospectivos para estimar las necesidades de profesiones con ciclos de formación de hasta 12 años, como la medicina, deben superar dificultades metodológicas notables que la dinámica del sector sanitario acentúa, como consecuencia del progreso científico y tecnológico, pero también de la influencia de las decisiones políticas y económicas que pueden afectar de forma relevante al establecimiento de las prioridades, organización y oferta de servicios del sistema, lo que añade incertidumbre a las estrategias de análisis.
Limitarse a comparar tasas de médicos por habitante resulta una simplificación excesiva
A menudo, cuando se habla de necesidades globales de profesionales, se hace referencia a la tasa de médicos con relación al número de habitantes y se supone que faltan o sobran, ahora o en el futuro, si la tasa está por encima o por debajo de la de los países de nuestro entorno o si aumenta o disminuye. Pero este dato es únicamente una orientación somera que no sustituye otras consideraciones básicas a la hora de planificar las necesidades de recursos humanos. ¿Alguien sabe cuál es la proporción idónea de médicos por habitantes en cada país? ¿Se ha comprobado que un ascenso o descenso significativo de esta proporción influya sobre la cantidad y calidad de los servicios que presta el sistema de salud? Lamentablemente, seguimos sin una clara respuesta a estas preguntas esenciales.
Aunque es razonable suponer una asociación inversa entre la frecuencia y la gravedad de los problemas de salud y los recursos sanitarios, conviene no olvidar el revuelo suscitado por el artículo Health service input and mortality output in developed countries de Archibald Cochrane en 1978, que no encontró una asociación negativa entre los índices de atención médica y la mortalidad y, en cambio, mostró una asociación positiva entre el número de médicos y la mortalidad infantil.
De manera que, como el mismo Cochrane había reivindicado, es imprescindible proceder a una evaluación suficiente de los resultados de las intervenciones médicas sobre la salud antes de dar por supuesto su hipotético beneficio. Un planteamiento que ha tenido eco en la Medicina Basada en la Evidencia, o por mejor decirlo en castellano, en la comprobación.
El estudio de las pirámides de edad de los médicos y el análisis de los flujos de entradas -nuevos licenciados, inmigrantes- y de salidas -emigrantes, jubilados- de profesionales en el mercado de trabajo es un elemento necesario en cualquier estudio demográfico prospectivo pero no soslaya la consideración de otros factores decisivos en cuanto a la determinación de necesidades. Se deben separar, pues, ambos aspectos y sobre todo no basar las inferencias únicamente en los primeros.
La tasa de médicos por habitante ni siquiera refleja la carga de trabajo cotidiana de los profesionales de distintos ámbitos del sistema de salud y, en el caso de la atención primaria, no nos permite definir si la cantidad de pacientes asignados a cada profesional es o no excesiva para proporcionarles una asistencia de calidad.
Es cierto que en los últimos 10 años la proporción del gasto sanitario público correspondiente a personal ha experimentado un descenso relativo del 5% del total, lo que sugiere que, mientras el gasto global ha aumentado, no lo ha hecho a expensas del incremento de profesionales. Sin embargo, con este único dato no se puede deducir que haya una carencia de médicos.
Más informativo es cuantificar la dedicación laboral en términos de carga asistencial, de actividades docentes y de investigación y distinguir el tiempo que se consume en actividades burocráticas que puedan ser sustituidas. Y estimar su evolución futura para aumentar la racionalidad de la dedicación y, por lo tanto, de las necesidades.
Pero también hay que analizar la evolución previsible de los problemas de salud de la población y sus expectativas, puesto que constituyen la base de la demanda de atención médica y sanitaria. Lo que requiere, complementariamente, determinar qué prestaciones debe proporcionar el sistema de salud a la población, debido a que no todas las expectativas son pertinentes. Y desde luego considerar las modificaciones que conviene introducir en la orientación del sistema sanitario para que sea más acorde con las necesidades de la población y la efectividad de las intervenciones que puede llevar a cabo razonablemente. Lo que comportará eventuales cambios organizativos o, al menos, un desarrollo más enérgico de algunas iniciativas en curso, como el trabajo en equipo y la incorporación de otros profesionales con los que compartir las actividades asistenciales, así como la integración de la asistencia con otras actividades sanitarias, lo que supone compartir con otros profesionales algunas competencias que hasta hoy se consideran exclusivas de los médicos.
Finalmente, pero no lo menos importante, estimar las necesidades financieras que todo ello comporta, sin olvidar que el coste de la mera formación de los recursos humanos está experimentando un crecimiento notable, como nos recuerda el reciente trabajo de Gail Morrison Hipotecando nuestro futuro. El coste de la educación médica, publicado en The New England Journal of Medicine.
Estas son algunas de las premisas básicas sobre las que se debe basar una propuesta de planificación racional. Ignorarlas y limitarse a la comparación de las tasas de médicos por habitante resulta una simplificación excesiva que puede inducirnos a errores graves en las decisiones que se deben tomar.
Armando Martín-Zurro pertenece al Instituto de Estudios de la Salud de la Generalitat de Cataluña.
