Toxoplasmosis congénita: la amenaza para el embarazo que divide a médicos y gobiernos

El Toxoplasma gondii es un protozoo tan extendido por el mundo que uno de cada tres habitantes del planeta es parasitado en algún momento de la vida por él. La infección, la toxoplasmosis, es casi siempre muy leve y los afectados ni siquiera llegan a pensar que el ligero malestar y cansancio que sufren pueda tener una causa externa. Con dos excepciones: las personas inmunodeprimidas y las mujeres embarazadas. En el primer caso, las complicaciones pueden llegar a ser mortales, mientras que en el segundo el contagio es una importante amenaza para el feto que puede provocar abortos o graves secuelas neurológicas y visuales que impiden el normal desarrollo del niño. Es la llamada toxoplasmosis congénita.

En los últimos años, esta dolencia está en el centro de una gigantesca controversia que divide a sociedades científicas, expertos y gobiernos. La razón es la conveniencia o no de que todas las futuras madres se sometan a las pruebas de cribado para ver si han contraído el parásito. Hasta 2018, estos análisis de sangre se hacían de forma general en España. Ese año, sin embargo, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) dejó de recomendarlas tras revisar toda la evidencia científica. Otras entidades, como la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), mantienen en cambio la posición contraria.

El resultado de esta división entre la clase médica es una gran disparidad entre comunidades autónomas, con algunas siguiendo el parecer de los ginecólogos y otras el de los pediatras. Asturias, Cantabria, Cataluña, Comunidad Valenciana, Madrid, Murcia y País Vasco han dejado de hacer las pruebas en los últimos años, según han confirmado por escrito a EL PAÍS.

Los argumentos para hacerlo son los expuestos en su día por la SEGO y que la Comisión de Salud Pública —formada por el Ministerio de Sanidad y las comunidades— actualizó el año pasado en un documento que recoge que “el cribado no cumple los criterios necesarios para considerarse eficaz”. Las razones son que no hay medios diagnósticos “que puedan diferenciar la infección aguda o reciente de la pasada”; que no es posible saber si el feto está infectado sin “recurrir a métodos invasivos no exentos de riesgo”, como la amniocentesis (una prueba mediante la que se extrae líquido amniótico); y que “no existe evidencia científica de la efectividad del tratamiento farmacológico” para evitar la “transmisión de la infección de la madre al feto”. Según esta posición, solo en algunos embarazos de riesgo, como el de madres con VIH, el cribado está indicado.

Castilla-La Mancha, Extremadura, Navarra y La Rioja, en cambio, realizan la prueba tres veces durante la gestación, una por trimestre. En el primero el objetivo es saber si la futura madre tiene o ha tenido la infección en el pasado, mientras en los dos siguientes es comprobar si esta se ha producido durante el embarazo (los posibles síntomas suelen confundirse con la propia gestación). Andalucía y Castilla-León, por su parte, solo hacen la prueba en el primer trimestre. “Esta prueba cuenta con toda la evidencia científica y es la única manera de poder prevenir y tratar precozmente al bebé si está afectado”, afirma Castilla-La Mancha.

Cuatro comunidades —Aragón, Baleares, Canarias y Galicia— no han contestado a las preguntas de este diario, aunque un extenso documento del Instituto de Salud Carlos III revela un panorama aún más fragmentado, con diferencias en algunos casos entre hospitales de una misma comunidad e, incluso, dentro de un mismo hospital. Esta disparidad entre gobiernos se repite en la escena internacional. El Reino Unido, por ejemplo, no realiza los cribados al considerar que no son coste-efectivos, mientras en Francia los cribados durante el embarazo son mensuales. Las diferencias también se producen con la sanidad privada, donde la realización de las pruebas está muy extendida.

¿Cuál es la razón última de tanta diferencia de criterio incluso entre especialistas, que son quienes deben marcar las líneas maestras de la políticas sanitarias, y también entre los distintos gobiernos que deben ejecutarlas?

Anna Suy, presidenta de la Sección de Medicina perinatal de la SEGO, considera que, si se mira la actual evidencia científica, no hay mucho espacio para la controversia. “Los datos oficiales de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica y del Instituto de Salud Carlos III nos dicen que entre 2019 y 2021 solo se detectó un caso de toxoplasmosis congénita. No tiene sentido hacer pruebas a todas las mujeres embarazadas [330.000 en España en 2022] por un solo caso demostrado en tres años”, afirma.

Suy alerta de que las pruebas incluso pueden ser contraproducentes: “Es una enfermedad en la que es muy difícil saber con los análisis disponibles si la infección es actual o pasada. Esto quiere decir que acabarás tratando a muchas mujeres por una infección que ya no tienen con unos fármacos que conllevan sus riesgos y tienen su toxicidad para la madre y el bebé. Con la evidencia actual, el cribado no tiene sentido”.

La decisión de dejar de hacer los cribados, sin embargo, se ha topado con el rechazo de un sector de la clase médica, mayoritariamente formado —aunque no solo— por pediatras. Fruto de este malestar surgió La Red Estatal de Investigación en Toxoplasmosis Congénita (REIV-TOXO), que hoy cuenta con profesionales de 122 hospitales y colabora estrechamente con el Instituto de Salud Carlos III, del que recibe fondos públicos. En 2021, el grupo remitió una carta al Ministerio de Sanidad “de apoyo al cribado gestacional”.

Clara Carreras, pediatra en el Hospital Germans Trias i Pujol (Barcelona) y miembro del grupo, pone el foco en la pérdida de oportunidad diagnóstica. “Si retiramos el cribado, vamos a diagnosticar menos casos y lo vamos a hacer tarde. Los trastornos neurológicos más graves se detectan habitualmente en las ecografías de seguimiento del embarazo. Pero entonces ya se han producido y se ha perdido la oportunidad de intentar evitar que la infección alcanzara al feto. Otros casos se detectan a medida que el niño crece, especialmente las oculares, cuando ya es difícil diagnosticar que el origen está en la gestación”, explica.

Entre 2010 y 2020, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica declaró 17 casos en España, una cifra que para muchos especialistas es inferior a la real. La incidencia estimada, según varias fuentes, estaría en al menos en un caso por cada 10.000 nacimientos. Esto supone que, con 330.000 nacimientos en 2022, en España quedarían sin notificar más de 30 casos anuales.

La REIV-TOXO tiene identificados unos 60 casos en los hospitales que forman la red. Investigadores del Instituto de Salud Carlos III han presentado esta semana en el congreso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), celebrado en Santiago de Compostela, un estudio que ofrece datos aún más elevados. “El Registro de Actividad de Atención Especializada (RAE-CMBD) detectó 547 altas hospitalarias con este diagnóstico entre 2010 y 2020 (3% de los casos declarados)”, sostiene la presentación.

Isabel de Fuentes, una de las autoras, admite que estos datos pueden ser aproximados debido a la fuente utilizada y que, en todo caso, son provisionales ya que se trata de resultados preliminares de una amplia investigación aún en marcha. “Pero en todo caso, lo que sí hacen evidente es que existe un gran desconocimiento de la situación real de la toxoplasmosis congénita en España. Hay un claro infradiagnóstico e infranotificación que requiere más estudios. Es necesario hacer esto porque si no sabemos cuántos casos se producen, no podemos valorar adecuadamente la necesidad del cribado”, explica.

Según un documento del Instituto de Salud Carlos III, si la madre contrae el parásito en las primeras 14 semanas de embarazo, este infectará también al feto en menos del 10% de los casos. Pero si la infección se produce, más del 60% de bebés sufrirá “lesiones oculares e intracraneales que pueden ser graves”. Entre las semanas 14 y 28 de gestación, la infección alcanzará a hasta a la mitad de los fetos, pero el porcentaje de los que sufrirá daños se reduce al 25%. En estos casos, las lesiones son principalmente oculares y “en general no son graves”. Más allá de la semana 28, hasta el 80% de los bebés resultará infectado, aunque menos del 15% resultará afectado y, en general, de forma leve.

“Empezamos a tener suficiente evidencia de que podemos reducir de forma importante el impacto de la enfermedad. Los fármacos nos ayudan a prevenir la infección del feto y a reducir los daños cuando esta se produce. Pero es importante disponer del cribado para tratar los casos precozmente”, defiende María de la Calle, jefa de sección de Obstetricia en el Hospital de La Paz (Madrid) y partidaria del cribado.

Anna Suy, en cambio, considera que la actual recomendación contraria al cribado no puede ser cambiada hasta que surjan nuevas evidencias. “La SEGO, como sociedad científica, y los gobiernos deben tomar decisiones con la evidencia disponible. Y esta es hoy la que es. Obviamente, pueden surgir nuevos datos y publicaciones en medios científicos que hagan cambiar esta posición. Es así como avanza la ciencia. Pero ese momento todavía no ha llegado”, concluye.

En lo que sí coinciden todas las partes es en la necesidad de mantener durante el embarazo las medidas de prevención que impidan el contacto de la gestante con el parásito. Estas son evitar consumir carnes crudas y embutidos curados (aunque congelarlos durante dos días puede reducir los riesgos), lavar bien todas las frutas y verduras que vayan a comerse y evitar el contacto con gatos que hagan parte de su vida en el exterior. Los gatos domésticos que no salen de casa y comen piensos no son una fuente de contagio.