La crisis del coronavirus

“La desestructuración del sistema ha aumentado la mortalidad en todos los niveles”

La directora del Instituto de Salud Carlos III admite que la notificación de fallecimientos por el virus puede ser inferior a la real

Raquel Yotti, directora del Instituto de Salud Carlos III.
Raquel Yotti, directora del Instituto de Salud Carlos III.CAM

Raquel Yotti (Madrid, 46 años) es cardióloga y dirige desde agosto de 2018 el Instituto de Salud Carlos III, del que depende el Centro Nacional de Epidemiología. Este organismo gestiona el Sistema de Monitorización de la Mortalidad Diaria (MoMo), un centinela que vigila cuántos españoles fallecen cada día y alerta si lo están haciendo por encima de lo que sería esperable según las medias de las dos últimas décadas. El MoMo cobra mayor protagonismo cada año con la gripe porque es la herramienta que permite medir la sobremortalidad causada por esta enfermedad. También con episodios como las olas de calor. Pero el sistema trabaja siempre y ahora está recogiendo el enorme impacto que la epidemia del coronavirus tiene sobre la población española.

El informe del 31 de marzo, por ejemplo, muestra que las muertes registradas en Castilla-La Mancha superaban en un 145%, es decir, más del doble, a las esperables. Este “exceso de mortalidad”, como lo denomina el sistema, también es muy importante en Castilla y León (132%), Navarra (126%) y Madrid (97%), por citar las comunidades más afectadas. La sobremortalidad media en España ascendía en el informe de ese día al 34%.

En una escalada siniestra, sin embargo, esos porcentajes empeoran diariamente con cada nuevo informe. Esto ocurre porque la mortalidad que reflejan crece a medida que llegan con retraso los datos de unos registros civiles a su vez sobrecargados de trabajo. En la mayoría de comunidades, la cifra de fallecidos supera con creces (en varios casos son más del doble) a la recogida en el recuento que el Ministerio de Sanidad ofrece diariamente sobre la evolución de la epidemia.

Pregunta. ¿Se están notificando menos muertes por coronavirus de las que realmente están sucediendo?

Respuesta. Probablemente, aunque no podemos saber qué porcentaje son sobre el total. Hay un aumento muy importante de la mortalidad global vinculado a la epidemia del coronavirus, pero en ello también contribuyen fenómenos como la mortalidad adelantada y la indirecta.

P. ¿Qué es la mortalidad adelantada?

R. El caso típico es una persona que con una enfermedad de base importante y una esperanza de vida corta que al infectarse se descompensa clínicamente. El resultado es que se adelanta un fallecimiento que se iba a producir en breve. Realmente, mueren por su enfermedad de base, pero la infección precipita el desenlace. Esto suele suceder con la gripe y se observa porque la mortalidad se reduce en los meses siguientes.

P. ¿Y la mortalidad indirecta?

R. Es algo que ocurre en situaciones de epidemias o catástrofe, cuando la estructura sanitaria y social se ve alterada de forma abrupta. La gente retrasa el momento de acudir al hospital, para evitar saturarlos o por miedo al contagio. Los servicios sanitarios tampoco llegan siempre a tiempo: los hospitales estos días están atendiendo muchos menos infartos de lo habitual, lo que quiere decir que estos no llegan. Y luego hay colectivos vulnerables, como los mayores, que viven solos y estos días se quedan sin la red familiar o social que habitualmente detecta y alerta cuando les ocurre algo. La desestructuración de todos los sistemas de apoyo ha incrementado la mortalidad a todos los niveles.

P. ¿Puede saberse qué porcentaje de fallecimientos está causado por cada fenómeno?

R. Sí, pero no todavía. Esto se estudia a posteriori. Falta mucho aún por conocer de las magnitudes reales de la epidemia. Pero yo creo que las muertes por coronavirus no notificadas no deben ser demasiadas en términos relativos.

P. ¿Por qué?

R. Porque disponemos de una red hospitalaria extensa y tupida que desde el primer momento diagnosticó a los casos graves con síntomas compatibles. Esto nos hace pensar que la mayoría de los pacientes de mayor relevancia clínica han sido detectados.

P. Pero usted misma ha hablado de que ha habido una desestructuración de los sistemas de apoyo. Ha habido hospitales que rechazaban atender a personas mayores procedentes de residencias, donde la mortalidad ha sido enorme. A estas personas no se les han llegado a realizar las pruebas. ¿Han quedado registradas como coronavirus?

R. Probablemente en algunos casos no.

P. Los profesionales sanitarios cuentan que lo mismo ha ocurrido en los hospitales más colapsados, con pacientes que morían al poco de llegar. En las zonas más golpeadas por el virus, también ha habido gente que ha fallecido en sus hogares antes de que llegaran los servicios sanitarios. ¿Esas muertes también han quedado registradas como causadas por el coronavirus?

R. No podemos negar que haya habido muertes fuera del sistema. Lo que digo es que ha habido una notable mortalidad indirecta y adelantada, y que la red sanitaria ha hecho un esfuerzo en detectar y atender a los casos graves de infección.

P. Pero también ha dicho que la infranotificación ha sido relativamente menor. Esto en un contexto en el que el sistema sanitario, por ejemplo, no puede atender bien a los infartos y en el que tampoco los registros civiles son capaces aún de ofrecer la magnitud real de lo ocurrido. ¿Se puede afirmar en estas condiciones que la infranotificación de los fallecidos por coronavirus ha sido menor?

R. No, no digo que no haya existido. Pero no sabemos en qué proporción. Ya le digo que nos falta mucho por saber y que todo esto deberá ser estudiado cuando pase la epidemia.

P. ¿Qué está pasando con los registros civiles? Los informes del MoMo recogen cada día que muchos no están mandando a tiempo la información sobre fallecimientos.

R. No tengo una explicación. Una hipótesis es la paralización de la Administración general del Estado en su conjunto por el impacto del virus y la implantación de medidas como el teletrabajo, lo que está ralentizando su funcionamiento. Entendemos que esto también está afectando a los funcionarios de los registros. Tenemos previsto ver abordar con el Ministerio de Justicia cómo sería posible obtener estos datos de forma más ágil.

P. ¿Cómo funciona el sistema?

R. El Centro Nacional de Epidemiología conoce las medias de mortalidad de las últimas dos décadas. Con eso establece la mortalidad que sería esperable en una fecha concreta. Luego compara los datos históricos con la mortalidad observada, que es la que le llega de los registros civiles. Cubre al 92% de la población española y aplica los mecanismos de corrección necesarios para hacer estimaciones muy precisas. Es importante recordar que la mortalidad es por todas las causas. Sabemos cuántas personas fallecen, pero no por qué. Para eso hay otros instrumentos.

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