La falta de personal en el Hospital de Vinaròs facilitó el error por el que murió una niña
“La inadecuada ratio” de profesionales y pacientes fue un “factor contribuyente” de la negligencia, según una investigación del centro
Ariadna Cano, la niña de 20 meses que murió en noviembre tras ser atendida por un cuadro de vómitos en el Hospital Comarcal de Vinaròs (Castellón), recibió una dosis letal de glucosa por vía intravenosa como resultado de una cadena de errores cometidos en el servicio de Urgencias. Así consta en el informe de la comisión de investigación abierta por el centro sanitario, cuyo servicio de Medicina Preventiva destaca como “factores contribuyentes” al trágico desenlace la “ratio inadecuada de personal/paciente” y las “distracciones en el entorno de trabajo”.
El documento, al que ha tenido acceso EL PAÍS, está incluido en la causa abierta por el Juzgado de Instrucción número 4 de Vinaròs, que investiga a cuatro facultativos y dos enfermeras por “homicidio por imprudencia profesional grave”, según Rubén Darío Delgado Ortiz, abogado de Atlas Abogados que la Asociación de Víctimas de Negligencias Sanitarias (Avinesa) ha puesto a disposición de la familia de la menor.
Según el relato de los hechos del propio hospital, la pequeña fue llevada por sus padres a Urgencias el 13 de noviembre por “vómitos persistentes”. La facultativa que la atendió, R. M., apreció síntomas de “deshidratación leve” y le prescribió suero salino y glucosa diluida. Las hojas de tratamiento recogen que el gota a gota tenía que estar compuesto por un suero “glucosalino 1/3” —dos partes de suero fisiológico y una con glucosa diluida al 5%— de 500 mililitros, en el que debían diluirse 40 mililitros de “suero glucosado al 50%”, una forma muy concentrada utilizada habitualmente en otros tratamientos, como el del coma hipoglucémico.
La enfermera L. F., sin embargo, interpretó mal las anotaciones y preparó dos viales de 100 mililitros de glucosa concentrada, que fueron administrados directamente y sin diluir a la niña en aproximadamente una hora. El resultado —entre ambos suman 100 gramos de glucosa— fue una hiperglucemia de 1.738 miligramos por decilitro de sangre, unas 20 veces por encima de los niveles normales (entre 60 y 100). Esto causó primero un episodio de convulsiones y luego, entre otras complicaciones y pese a todos los esfuerzos de los facultativos, varias hemorragias cerebrales que acabarían causando la muerte de Ariadna. Esa misma noche, al conocerse la gravedad de su estado, L. F. alegó a la supervisora de urgencias que “en el momento de poner la medicación tenía una sobrecarga de trabajo”.
La investigación ha puesto de manifiesto varios errores que se fueron encadenando. El primero fue el propio tratamiento y los fármacos elegidos. Según un peritaje incluido en la causa, “la vía intravenosa no se ajusta a los protocolos actuales, ya que la deshidratación leve e incluso moderada deben tratarse con administración oral de sueros”. Para el abogado Delgado Ortiz, “la vía intravenosa es más agresiva, dolorosa y, como se ha visto, tiene el riesgo de complicaciones”. Pero este primer error, aunque da pie a todo lo que ocurre luego, no tiene relevancia penal. “El tratamiento puede ser innecesario, pero bien administrado es inofensivo”, añade.
La comisión de investigación del hospital detalla otro episodio que pudo cambiar el devenir de los hechos. M. A., la nueva enfermera que atiende a Ariadna tras el cambio de turno, “indica a la facultativa O. P. que tiene dudas acerca del tratamiento administrado a la menor”. “La enfermera”, sigue el relato de la comisión, “lleva en ese momento las hojas de tratamiento, pero no son revisadas por O. P. por considerar que la duda que le plantea es por la administración de enfermería y no por la indicación médica”.
En realidad, M. A. sí duda del tratamiento indicado, pero no se da cuenta de que su compañera ha cometido un error más grave, según el informe de la supervisora de Urgencias. “Cuando suena la alarma de final de tratamiento” del primer vial preparado por L. F., su sustituta administra a la niña el segundo sin ver que se trata de más glucosa concentrada. “Más tarde”, sigue la supervisora, “los padres le dicen que ven un empeoramiento en su hija y es cuando M. A. se da cuenta de que a la niña le está pasando glucosa, con lo que suspende la perfusión”. Instantes después, la niña empieza a sufrir convulsiones.
"Revisar protocolos"
La investigación del hospital concluye con la recomendación de “valorar la revisión de procedimientos y protocolos relacionados con la asistencia en el servicio de Urgencias”. Medicina Preventiva, por su parte, propone “cambiar la presentación de glucosa al 50% de 100 mililitros por otra en viales de 10 mililitros”, lo que mitigaría las consecuencias de futuros errores.
Las defensas de los profesionales investigados han declinado este lunes ofrecer su versión de los hechos alegando que el caso aún está en investigación. El mismo argumento fue utilizado por la dirección del hospital y la Consejería de Sanidad de la Generalitat Valenciana, titular y responsable de la gestión del centro sanitario. El hospital no ha informado de cuál es la ratio de personal por paciente en su servicio de Urgencias, que tampoco detalla el informe.
Sin entrar a valorar el caso de Vinaròs, la secretaria general autonómica del sindicato de enfermería Satse, María Luz Gacó, criticó la “infradotación crónica en la Comunidad Valenciana de las ratios recomendadas por la Organización Mundial de la Salud, que son de seis o siete pacientes por enfermera”.
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“Los casos más graves suelen ser fruto de una cadena de errores”
José Luis Alfonso es vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, y jefe de servicio de esta área en el Hospital General Universitario de Valencia.
Pregunta. ¿Cómo se previenen los errores en un hospital?
Respuesta. Hay que poner los recursos para reducir dentro de lo posible el número y la gravedad de los errores, que siempre van a producirse. Una herramienta fundamental es que haya una comisión de seguridad que recoja los datos de todo lo ocurrido, estudie las causas y proponga medidas de mejora, en las que la formación a los profesionales tendrá un papel clave. Esto hay que hacerlo siempre, no solo cuando ocurre algo grave, porque entonces ya es tarde. Hay que recopilar también los episodios en los que acaba por no pasar nada pero se detecta un error o una disfunción en los servicios. Hay que revaluarlo todo, siempre.
P. ¿Y cómo trabajan estas comisiones?
R. Nosotros no buscamos quién es el responsable. Nos importa lo que puede pasar y queremos evitar que pase, no quién lo hace. Analizamos las situaciones en las que se ha producido el error y buscamos soluciones. Los hechos graves casi nunca se deben a uno solo, son el resultado de una sucesión de fallos. Nosotros buscamos la manera de poner impedimentos o barreras para interrumpir esa sucesión de fallos que, como vemos, pueden acabar teniendo consecuencias muy graves.
P. Póngame un ejemplo.
R. Separar e identificar de forma clara la medicación de riesgo, aquella con mayor potencial de causar daños. En este caso, por ejemplo, la glucosa al 50% lo es. Cambiar el tamaño de los viales también puede ser importante si se ve que aquellos de mayor capacidad están detrás del problema. Es también muy importante diseñar circuitos y formas de trabajo que distribuyan las actividades a hacer, lo que aumenta la posibilidad de que los fallos sean detectados. Un ejemplo sería que la enfermera que prepara una medicación no sea la misma que los administra. La clave es implantar procesos asistenciales que garanticen la calidad de la asistencia y la seguridad del paciente
P. ¿Qué momentos son los más delicados?
R. Un momento típico es cuando se incorpora gente nueva, como ocurre en los turnos de vacaciones. La formación es clave.
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