Atención primaria y tratamientos psicológicos

La lectura más favorable de los diversos estudios epidemiológicos desarrollados en España nos advierte de que una de cada cinco personas llegará a tener un trastorno mental a lo largo de su vida; la lectura más preocupante revela que una de cada cinco personas tiene en este momento un trastorno mental. Si el análisis se centra en los usuarios de las consultas de atención primaria (la de los médicos de cabecera), el número de personas con trastornos mentales está entre el 20% y el 40%. Al margen de los datos puntuales, la realidad es que los trastornos mentales motivan gran parte de las consultas sanitarias en ese nivel asistencial, en ocasiones como principal razón de la consulta y en otras entorpeciendo la evolución de las enfermedades físicas.

Según la Organización Mundial de la Salud, cuatro de las 10 causas más frecuentes de años vividos con discapacidad son trastornos mentales; sólo la depresión da cuenta del 12% de los años vividos con discapacidad en el mundo. Precisamente, la pérdida de días de trabajo es la principal causa de los altos costes de los trastornos mentales. Podría pensarse que esto es sólo para las formas más graves, pero los estudios sobre la depresiones menores o subclínicas reflejan su progresivo efecto en el funcionamiento diario (incluyendo el laboral) desde la depresión de menor intensidad hasta las depresiones mayores. El coste no es sólo económico, afecta a la calidad de vida, la sobrecarga familiar e incluso a la esperanza de vida. El riesgo de suicido está incrementado para todos los trastornos mentales con respecto a la población general; es sabido que para la depresión mayor se multiplica por 20 (igualmente preocupante es en la anorexia o la esquizofrenia), pero quizá no es tan conocido que para los trastornos adaptativos (una categoría residual de los sistemas clasificatorios que se corresponde con alteraciones emocionales o conductuales relacionadas con el estrés psicosocial) el riesgo de suicidio se multiplica por más de 10.

Las guías clínicas, que pretenden establecer cuáles son los procedimientos terapéuticos eficaces para un trastorno particular a partir de las mejores pruebas científicas disponibles hasta el momento, recomiendan el uso de tratamientos psicológicos en todos los trastornos mentales tratables, y principalmente en los más comunes, los relacionados con la ansiedad y la depresión. Siguiendo el ejemplo de otros países, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud creó un proyecto en el 2003 para la elaboración de guías clínicas en España. Entre las ya elaboradas hay una para el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en atención primaria. De este documento se deriva la recomendación del uso de los tratamientos psicológicos, en particular la terapia cognitivo-conductual, como tratamiento de primera línea. Si bien los tratamientos farmacológicos (en particular los antidepresivos) son igualmente recomendados por las guías para la depresión mayor y en algunos trastornos ansiosos, en la mayoría de los casos vistos en atención primaria no suponen mayor eficacia respecto al tratamiento psicológico solo, y sí tienen mayor riesgo de recaídas tras la terminación del tratamiento. Los tratamientos antidepresivos directamente no están recomendados como primera opción de tratamiento en las depresiones más comúnmente vistas en primaria (las depresiones menores y la depresión mayor leve), dada la pobre relación riesgo/beneficio. Los antidepresivos tampoco están pensados para corregir reacciones emocionales no-patológicas a sucesos adversos de la vida cotidiana (por ejemplo, un despido laboral o una ruptura sentimental). No es razonable pensar que mejoren el afrontamiento en tales casos, por el contrario, pueden estar generando creencias disfuncionales sobre las capacidades de uno para afrontar estos reveses de la vida diaria.

Pese a esto, es casi seguro que si uno acude a la consulta de un médico de cabecera con un problema psicológico que ha originado síntomas depresivos o ansiosos (de la intensidad que sea), si sale con un tratamiento, éste sea químico. (Me refiero a la generalidad, sin ánimo de hacer de menos a esos profesionales sanitarios de primaria que, en cuanto a tratamientos psicológicos, puedan estar haciendo más o, sobre todo, lo puedan estar haciendo mejor). Lo más probable, además, es que el tratamiento farmacológico sea el único que el paciente reciba dado que algo así como un 90% de los casos relacionados con problemas de salud mental son atendidos exclusivamente en primaria. Las razones de esto son varias: van desde la formación de los médicos en tratamientos psicológicos hasta el tiempo disponible que tienen para cada consulta. A favor de la industria farmacéutica (patrocinadora interesada casi en exclusiva de la formación continuada de los médicos), pero en contra de las pruebas científicas: los psicofármacos están en la primera línea de tratamiento... siempre.

Los psicólogos clínicos, los facultativos expertos en tratamientos psicológicos, están ubicados funcionalmente en atención especializada, salvo estimables excepciones. El modelo de derivación, que vincula la atención primaria con la especializada, supone en la práctica que pocos pacientes reciben tratamiento psicológico ?pasar a especializada tampoco lo garantiza. Por lo tanto, cuando se ofrece tratamiento psicológico suele ser tarde, por ejemplo tras varios meses de baja laboral u otras complicaciones sobrevenidas (entre éstas, las comorbilidades físicas y psíquicas). A la vez, la falta de una adecuada criba supone la queja de la atención especializada por ver saturadas sus consultas con personas con una psicopatología menor en perjuicio de la dedicación que precisan las personas con trastornos mentales graves. En este contexto, la inserción de psicólogos clínicos en los centros de salud tendría un doble beneficio: ofrecer un apoyo directo y cercano al resto del personal sanitario de primaria en el abordaje de los trastornos mentales y problemas psicológicos y, en el otro lado, permitiría que los psicólogos clínicos y demás personal de especializada orientara su atención a los casos en propiedad complicados o resistentes.

Un apunte esperanzador lo encontramos, todavía lejos del beneficio directo a los pacientes, en el nuevo programa formativo del especialista en psicología clínica, publicado en junio del 2009; tras la ampliación a cuatro los años de formación del Psicólogo Interno Residente (PIR), se incluye dentro de su currículo básico un periodo de al menos tres meses en atención primaria. Ahora sólo falta que, reconocida la necesidad asistencial y de formación en este campo, los servicios regionales de salud orienten ahí parte de sus recursos personales para hacer posible la formación y la asistencia.

César González-Blanch Bosch es presidente de la Asociación Nacional de Psicólogos Clínicos y Residentes (ANPIR).