El verdadero dilema con la tercera dosis

¡Buenos días! Después de unas semanas de descanso, vuelvo a escribiros, otra vez sobre vacunas, con una pregunta relevante para el futuro y final de la pandemia.

Uno de los debates estos días es la necesidad, o conveniencia, de que algunas personas vacunadas reciban una tercera dosis. Es un dilema genuino: la tercera dosis ofrece muy probablemente cierto beneficio a ciertas personas, si se confirma que con el pasar de los meses decae la inmunidad de la segunda, pero al mismo tiempo hay decenas de países donde mucha gente vulnerable no ha recibido ni un pinchazo.

El asunto ha dividido a los expertos. Esta misma semana, por ejemplo, el comité británico para la vacunación recomendaba las terceras dosis para bastante gente, incluidos todos los adultos de 50 años. Pero a la vez se publicaba un trabajo en The Lancet, con expertos de la OMS, que dice que no parecen necesarias para la población general, con “las pruebas hasta el momento”, y que subrayaba el dilema global: “Aunque una tercera dosis pueda aportar alguna ventaja, los beneficios de inmunizar a los no vacunados son mucho mayores”.

La clave está en medir la magnitud de ese cierto beneficio para ciertas personas. Hay que saber si las vacunas pierden efectividad contra la infección, y en qué gente, pero sobre todo, si también decae la protección que ofrecen contra la enfermedad grave. Es lo fundamental: si las vacunas frenan menos contagios, el virus circulará más, pero será un problema menor si los vacunados siguen a salvo de enfermar de gravedad. Responder estas preguntas con datos sobre el terreno es complicado, pero las pistas llegan y va emergiendo cierto consenso.

¿Decae la protección frente a la infección sintomática?

Parece que sí. Especialmente entre los mayores de 65 años, según datos de la sanidad del Reino Unido, la efectividad de Pfizer pasa del 80% inicial al 60% tras 20 semanas. (La de AstraZeneca caería del 60% al 40%.)

Esta pérdida de efectividad frente la enfermedad sintomática también aparece en la recopilación de estudios del trabajo de The Lancet, y más importante, se observa también en el ensayo controlado de la vacuna de Pfizer: la efectividad empezó siendo del 93%-98% en los primeros meses, pero después del cuarto mes baja al 75%-90%.

Este decaimiento no es una sorpresa, porque muchos inmunólogos habían avisado de que una parte de la protección podía ser temporal. El debate es qué parte. La vacuna puede ser menos eficaz evitando que te infectes, porque la respuesta de anticuerpos se debilite, pero que otras defensas sigan protegiéndote de enfermar de gravedad. De ahí la segunda pregunta.

¿Decae la protección frente a la enfermedad grave?

En general, la respuesta en este caso es positiva. La recopilación de The Lancet dice que la efectividad de la vacuna evitando ingresos hospitalarios sigue siendo del 92%-94% meses después. Y el estudio del Reino Unido muestra algo similar para vacunados con Pfizer: pasadas 20 semanas, la protección se mantiene alrededor del 95% en gente entre 40 y 64 años, y por encima del 90% en los mayores de 65.

Estos datos son el gran argumento para impulsar la vacunación de todos los adultos sin inmunizar. No obstante, hay dudas que permanecen: parece que la protección sí ha menguado algo, especialmente en personas mayores o con problemas de salud.

Según los datos del Reino Unido, la eficacia de las vacunas contra el ingreso hospitalario estaría bajando para la gente a partir de 65 años. Tras 20 semanas, esa eficacia sería del 86%-94%, en lugar del 96%-99% inicial.

Pero aquí es importante añadir una pieza más al puzle: las enfermedades previas. El estudio detallado de los datos masivos del Reino Unido, que realmente son profundos, sugiere que esa pérdida de protección es más intensa para personas en grupos de riesgo clínico.

Una primera conclusión de estos datos es que las personas en grupos de riesgo, como la gente inmunodeprimida o los enfermos de cáncer, son más vulnerables. Eso explica que países como España se hayan decidido ya por administrarles una tercera dosis.

Pero la mejor noticia del gráfico anterior es que las personas jóvenes y sanas siguen muy protegidas contra la enfermedad grave. Para la gente de 50 años vacunada con Pfizer, la defensa apenas decae, y se mantiene alrededor del 98% pasados tres o cuatro meses. Esto es lo que concluye el estudio británico: hay alguna indicación de decaimiento, pero “parece ocurrir predominantemente en grupos de riesgo”.

No obstante, también subrayan los peores resultados de AstraZeneca. Aunque la vacuna sigue ofreciendo una buena defensa frente al ingreso hospitalario, su eficacia era menor desde el principio y además parece haber decaído con más fuerza al pasar las semanas. Para los mayores de 65 años, podría bajar del 85% pasados cuatro o cinco meses.

Un dilema que permanece

En resumen, y con las cautelas obvias, estos datos dicen que algunas personas se beneficiarán posiblemente de una tercera dosis. Pero el dilema no es tanto individual como social: en la balanza no están sus riesgos contra sus beneficios, sino esos beneficios contra los de otras personas sin vacunar (a menudo en otros países). Tener más información sobre la efectividad de las vacunas será útil para iluminar ese dilema, pero no va a resolverlo.

Posdata

Las preguntas anteriores son difíciles. La mayoría de estudios son observacionales, sobre el terreno, que como dicen en The Lancet, son “más difíciles de interpretar”. El problema principal es la posible existencia de factores de confusión: variables cambiantes en el tiempo que provoquen una aparente (pero falsa) caída de la efectividad de las vacunas.

• Un ejemplo es lo que hubiese pasado si en febrero hubiésemos comparado las muertes entre vacunados y no vacunados: los vacunados no parecerían tan protegidos como estaban, porque como eran mayores, su mortalidad de partida era más alta. Ese espejismo no se produjo porque la efectividad de las vacunas se evalúa ajustando por la edad de vacunados y no vacunados, pero problemas parecidos pueden ocurrir con otras variables.
• Otro ejemplo más escurridizo es la infección natural. En el grupo de gente sin vacunar habrá cada vez más personas que han pasado la enfermedad, cuya protección natural subirá, de manera que la ventaja que ofrecen las vacunas parecerá menor aunque funcionen igual de bien. El estudio del Reino Unido se protege de esa confusión sacando a todas las personas con infección conocida (con test), pero eso no elimina por completo el problema, claro, porque “habrá [infectados] desconocidos”.

Con el tiempo, llegarán estudios observacionales muy minuciosos, como este que describía Miguel Hernán, y quizás también ensayos con un grupo de control, más robustos, como los que se usaron antes de aprobar las vacunas.

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