Las capacidades sanitarias de Latinoamérica, en peligro de desborde por el coronavirus

Con brotes activos, miles de casos y cientos de fallecidos, Latinoamérica ha entrado de lleno en la lucha frontal contra la covid-19. El grado de éxito en esta etapa depende de manera crucial de los recursos disponibles en cada país: el mayor peligro del virus es la sobrecarga de los sistemas de salud. En particular, su alta severidad (la enorme cantidad de enfermos que requieren atención hospitalaria) combinada con su rápido contagio puede provocar picos de demanda como los que hemos visto en China, España o el norte de Italia, lugares donde se dedicaron hospitales enteros a lidiar exclusivamente con la epidemia.

Camas para hospitalización general, Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y ventiladores son los indicadores clave para medir capacidades. En su variante severa el SARS-CoV-2 provoca una enfermedad esencialmente respiratoria, así que si tenemos que aproximar el cuello de botella central para la atención inmediata es con estas máquinas, normalmente parte del equipo básico de las UCIs. No son datos fáciles de interpretar: por un lado, no hay una definición unificada estandarizada de qué constituye una UCI, así que las comparaciones pueden ser engañosas. Por otro, no existen inventarios públicos, accesibles, estandarizados en la región. A partir de fuentes oficiales, varios medios han tratado de aproximar una cifra de ambas variables en las principales naciones latinoamericanas. Se trata de un cuadro inevitablemente incompleto, pero que da pistas sobre el estado de cada país.

No se trata de conteos exactos, sino meras aproximaciones que, en muchos casos, coinciden casi milimétricamente con el número de UCIs en el país (tal cual sucede con el número para Colombia). Nos ayudan en cualquier caso a hacernos una imagen relativa del cuello de botella, sobre todo si los contrastamos con el potencial de crecimiento de la pandemia.

La tasa de contagio (medida en epidemiología con los números R, equivalente a la media de contagios por cada infectado) marca la velocidad de crecimiento. Por ahora, la mayoría de países latinoamericanos han conseguido bajarla de 2, pero aún se mantiene por encima del número mágico que permitiría su extinción: 1. Cuando R<1, el virus se asfixia porque cada persona infectada se lo transmite de media a menos de otra persona más. Lo que muestra un ejercicio de proyección teórica es que casi cualquier número R superior a 1 pone en aprietos a los sistemas sanitarios de la región.

Cada gráfico acumula varias simulaciones (ilustrativas, no predictivas) de un brote epidémico aislado bajo tasas de contagio distintas, de más rápida (1,8) a más lenta (1,2). Las líneas verticales definen la capacidad máxima de cuidados intensivos en los países, ya sea poniendo dicho límite al 50% (hay que tener en cuenta que habitualmente la mayoría de UCIs están ocupadas, y que ‘vaciar’ la mitad ya sería un logro por sí mismo) o al 100% (lo cual equivaldría a un esfuerzo titánico, similar al que tuvieron que enfrentar regiones como Madrid o Lombardía, enteramente dedicadas al virus). Y cada brote está definido por un color distinto según asumimos un porcentaje de hospitalizados sobre total de infectados mayor o menor. Podemos tomar Islandia como referencia razonable: allí, uno de cada cien casos detectados ha entrado en la UCI. Islandia nos sirve para calibrar el porcentaje porque han estado realizando testeos masivos, de manera que el denominador de la división (casos detectados) se aproxima bastante a la realidad (infectados totales). En Colombia, ese mismo porcentaje está hoy algo por debajo del 4%, pero ello se debe casi con toda seguridad al infra-reporte de casos. Cualquier posibilidad por debajo de ese 1% debe ser visto como optimista, causado por ejemplo con la confirmación de un tratamiento que permita reducir la severidad de la enfermedad. Pero ese escenario, ilustrado por las líneas más bajas en los gráficos de la simulación, no es sino una especie de ‘bala de plata’ en la que no se debe confiar a ciegas.

El resultado del ejercicio es claro, y da vértigo: aún considerando estas reducidas tasas de hospitalización en UCI , a la mayoría de estas naciones les desbordaría completamente el pico de un brote epidémico de SARS-CoV-2 que mantuviese ritmos similares a los de la gripe estacional (cuyo R suele moverse en 1,6). Este desborde es, eso sí, enormemente desigual: la crecida del tsunami se podría aguantar más en Brasil o Argentina que en Colombia o, en el caso más precario, Perú.

Este panorama es en no poca medida producto de décadas de crecimiento asimétrico de los sistemas de salud latinoamericanos. Miremos, por ejemplo, el indicador resumen más claro y directo: gasto en sanidad por cabeza en cada país, y su evolución durante todo el siglo XXI.

Efectivamente, existe un aumento progresivo en todos los países con una salvedad: Venezuela, donde la debacle que observamos en todos los demás aspectos de la vida se refleja también. La traducción de las imágenes de hospitales en precarias condiciones es, precisamente, esta curva descendiente, que contrasta con la dinámica opuesta en el otro régimen autoritario de referencia en la región, Cuba.
Pero más allá de los casos extremos es interesante comprobar que son los países que probablemente partían de una mejor situación ya hace dos décadas los que más han invertido en salud. Las diferencias se han agrandado en este tiempo: es verdad que hoy los sistemas de la región están mejor financiados para lidiar con una pandemia, pero no es menos cierto que la diferencia en sus efectos entre los países más ricos (Argentina, Uruguay) y los más pobres (Haití, Honduras, Guatemala) será más aguda.

Pero aquí los matices son cruciales. Porque tanto el gasto como la disponibilidad específica de recursos debe ser necesariamente sometida a su contexto: ¿cómo está distribuido el acceso a dichos recursos? ¿Se ha invertido el dinero de manera que el resultado sea una mayor universalidad en el sistema? De nuevo, las divergencias emergen, aunque esta vez con un cierto patrón.

En la salud, importa tanto quién provee como quién paga los servicios, y quién puede acceder a ellos. En una región trufada de inequidades, con coberturas asimétricas, esta cuestión es central para comprender de qué manera afectará a la población una epidemia que inevitablemente va a estar con nosotros por un año o más. Una manera de aproximar esto es observando, país a país, dónde se somete directamente a los ciudadanos a la necesidad de pagar más por los servicios de salud directamente de su bolsillo (no de fondos públicos ni de un seguro obligatorio). Si lo ponemos en común con la medida aproximada de la OMS y el Banco Mundial sobre grado de cobertura, veremos que lo uno va de la mano con lo otro: los sistemas más asimétricos también exigen más financiación directa de tratamientos concretos. La buena noticia es que en la mayoría de países este requerimiento ha disminuido en los últimos años.

La mala es, una vez más, las enormes diferencias país a país. En Guatemala, Honduras o México el ciudadano medio asume casi la mitad del gasto médico; en Colombia, Argentina, Cuba no llega ni a un quinto.

El panorama de una región que combina cuellos de botella en recursos específicos (UCIs, ventiladores) con una distribución asimétrica de acceso y barreras de entrada para recibir tratamientos no es muy halagüeño ante una pandemia que va a requerir de esfuerzos conjuntos, exigiendo de la ciudadanía acciones de cuidado coordinadas. “Tu salud es tan segura como la de la persona peor asegurada y peor cuidada de tu sociedad". La frase es del escritor Anand Giridharadas, y se refería originalmente a las desigualdades de acceso de su país (EEUU), donde millones de personas ni siquiera cuentan con seguro médico. Se ajusta, sin embargo, como un guante a la situación de un continente de desigualdades sistémicas regionales y fronteras porosas, difíciles de controlar: la salud del país con el sistema más avanzado e inclusivo en Latinoamérica dependerá en no poca medida durante esta pandemia de cómo evolucione el brote en sus vecinos menos aventajados, donde el peso de la salud cae con mayor fuerza sobre los hombros de los ciudadanos con menos recursos. Es un buen momento, pues, para pensar en cómo lograr que el gráfico que abría este texto pase de la divergencia entre naciones, a la convergencia latinoamericana.

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Nota metodológica sobre la proyección de demanda de UCIs en la región. A partir de un modelo SEIR adaptado, he aproximado bajo diversos escenarios cómo podría comportarse la necesidad de unidades de cuidado intensivo día a día en los principales países de Latinoamérica (Argentina, Brasil Chile, Colombia, México, Perú). El modelo no tiene ninguna intención predictiva formal. Es un ejercicio ilustrativo. Empieza y termina con un solo brote, sin que su limitación sea impedimento para que se produzcan más en el futuro: el conjunto de la población no infectada permanence susceptible al contagio tras la ola epidémica representada en las curvas de casos diarios.

Los supuestos de partida son los siguientes:

1. Dos semanas de estancia media en la UCI para todos los pacientes.

2. R variable dentro de los márgenes actuales medidos para Latinoamérica, a 15 de abril de 2020, por los propios datos compilados por Borja Andrino, Daniele Grasso y Kiko Llaneras en EL PAIS.

3. Porcentaje de infectados que requieren UCI variable entre un escenario realista-pesimista (2%) y uno extremadamente optimista (0,25%), escogidos con fines ilustrativos, que pivotan en torno a las mediciones realizadas en lugares donde la detección de casos es particularmente eficaz (Islandia). La incertidumbre en torno a la cifra real de severidad aconseja el uso de un abanico de valores, en cualquier caso.

4. El número de plazas disponibles se define a partir de reportes que parten de fuentes oficiales, disponibles aquí.