Reportaje:

Cáncer de pulmón: esperanza y controversia

La posibilidad de que un escáner permita tratar y curar el 80% de los tumores abre un nuevo debate

Investigadores de Nueva York afirman que podrían salvarse millones de vidas detectando de forma prematura el cáncer de pulmón mediante tomografía computerizada y tratándolo de inmediato, cuando todavía puede curarse. Hay mucho en juego: aunque las tasas de mortalidad de otros cánceres han disminuido, el cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en EE UU [en España es la primera en los hombres y la segunda en las mujeres].

Durante años, los médicos han creído que no podían hacer gran cosa por el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón, pero ahora, con unos escáneres más sensibles, muchos se están replanteando esa idea. "Se podría prevenir el 80% de las muertes", señala la principal autora del estudio, Claudia Henschke, catedrática de Radiología y Cirugía Cardiotorácica del Weill Cornell Medical College.

Las sociedades médicas creen que no hay datos para recomendar un cribado de la población
El escáner detectó 484 cánceres de pulmón, de los que 412 estaban en una fase muy temprana

Pero el artículo es controvertido. Algunos médicos y un grupo de defensa del paciente afirman que, debido a que este estudio es mucho mayor que los anteriores y a que se ha realizado tan cuidadosamente, debería cambiar el panorama de las pruebas, mientras que otros dicen que no incluyó a grupos de comparación para demostrar con claridad que una tomografía computerizada anual suponga alguna ventaja.

En el estudio, publicado el 26 de octubre en The New England Journal of Medicine (NEJM), participaron más de 31.000 personas de siete países. Entre los participantes había fumadores y ex fumadores, pero también gente de Japón que nunca había fumado, pero que se había hecho un escáner en un chequeo anual.

Los escáneres detectaron 484 cánceres de pulmón, de los que 412 estaban en una fase muy temprana. Luego, los investigadores realizaron un seguimiento de esos pacientes de cáncer durante un promedio de unos tres años una vez detectada la enfermedad. Después de tres años, la mayoría de los pacientes seguían vivos. Los investigadores pronosticaron que más de un 80% de los pacientes con un cáncer en sus primeros estadios vivirían al menos 10 años después del diagnóstico.

Los partidarios de los hallazgos incluyen a James Mulshine, catedrático de Medicina Interna del Rush University Medical Center de Chicago. Tal vez el diseño del estudio no sea perfecto, comenta Mulshine, y se sabrán más cosas a partir de otros estudios que se están realizando, pero, según él, los datos son convincentes. "Éste es un estudio de suma importancia", afirma Mulshine. "Sus resultados son extraordinarios".

Los miembros de un grupo de defensa del paciente de cáncer de pulmón, la Lung Cancer Alliance, coinciden. "Éste es el avance más importante para la comunidad del cáncer de pulmón", decía en una nota de prensa Laurie Fenton, presidenta del grupo.

Y, según David Yankelevitz, compañero de Henschke, tiene sentido que una detección temprana pueda salvar vidas. La detección del cáncer de pulmón es análoga a la del cáncer de mama, dice Yankelevitz. En ambas situaciones, añade, "el tratamiento es más sencillo y los resultados son mejores cuando el tumor es pequeño".

Pero las mamografías son avaladas por numerosos grupos nacionales, mientras que la detección del cáncer de pulmón, no. Y, aunque alaban la cuidadosa acumulación de datos del nuevo estudio, representantes de grupos como la Sociedad Americana del Cáncer, la Sociedad Americana de Oncología Médica, la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón y la US Preventive Services Task Force dicen que es improbable que el estudio les convenza de que recomienden un cribado general.

Un motivo es que todos los participantes del estudio de Henschke se sometieron a tomografía. Y, por tanto, señalan los investigadores, sin un grupo de control con pacientes que no se hicieran las pruebas, queda la duda de si, al final, la detección salva vidas.

"Intuitivamente, tiene sentido", comenta Stephen Swensen, catedrático de Radiología de la Clínica Mayo que realizó un estudio similar al de Henschke, pero más reducido. Swensen añade: "Tiene sentido que si detectas antes un cáncer, salvarás vidas. Pero la ciencia todavía no lo ha confirmado".

Los especialistas en oncología hace tiempo que saben que existen cánceres de todas clases -y los de pulmón no son una excepción- que dejan de crecer por sí solos o que crecen tan lentamente que nunca causan problemas. Por tanto, algunos se preguntan: ¿cuántos pacientes de los que se dijo que estaban curados nunca corrieron peligro? Y, ¿con qué frecuencia se someterá la gente a operaciones que pueden suponer la extirpación de parte de un pulmón, que ya de por sí es un riesgo, cuando su cáncer no era letal? El problema, como con otras pruebas del cáncer, es que la ciencia no siempre puede distinguir entre los cánceres que se detendrán y los que no lo harán.

Los investigadores también formulan otra pregunta: ¿con qué frecuencia encontraron los escáneres un cáncer de forma prematura pero sin afectar a la esperanza de vida de la persona? "Todo el mundo sabe que podemos detectar mejor las cosas mediante evaluaciones", asegura Elliot Fishman, catedrático de Radiología y Oncología del Johns Hopkins Hospital de Baltimore. "Pero, ¿detectar es lo mismo que curar? Si detecto un tumor que hoy tiene un centímetro y vives cinco años o si lo detecto cuatro años después y vives 12 meses, es lo mismo".

Incluso evaluar a pacientes con resultados sospechosos en una tomografía puede ser arriesgado y más peligroso que, por ejemplo, evaluar a mujeres con bultos sospechosos en una mamografía, afirma David Johnson, subdirector del centro oncológico de la Universidad Vanderbilt y ex presidente de la Sociedad Americana de Oncología Clínica.

En el estudio de Henschke se investigaron más de 4.000 nódulos en pacientes, y hallaron unos 400 cánceres en sus primeras fases. "Esto no es clavar una aguja en una mama", puntualiza Johnson. "Es clavar una aguja en el pecho, donde puede colapsar un pulmón". En algunos casos, después llega una cirugía para estudiar más el bulto. "¿A cuánta gente sometemos a evaluaciones innecesarias?", pregunta Johnson.

Según algunos investigadores, ni siquiera está claro si los pacientes del estudio de Henschke realmente sobrevivirían una media de 10 años. Los investigadores emplearon un modelo estadístico para calcular la esperanza de vida de los pacientes después de que la mayoría hubiesen sobrevivido unos tres años. "Diez años deberían ser 10 años", dice Fishman. "Se está haciendo un cálculo aproximado. Miremos dentro de 10 años y a ver qué ocurre".

Puede que en pocos años obtengamos respuestas más definitivas sobre el valor de las tomografías computerizadas, cuando otro estudio, realizado por el Instituto Nacional del Cáncer, haya terminado. En él se asignó aleatoriamente a sus casi 55.000 participantes, fumadores o ex fumadores, a que se sometieran a tomografías anuales o, para el grupo de comparación, a radiografías del torso, utilizadas como control porque se consideran ineficaces.

© The New York Times.

Riesgos y beneficios potenciales

Mientras los ensayos clínicos en curso aportan nuevas pruebas sobre el posible beneficio de la realización de un escáner preventivo, los especialistas en cáncer dicen que el médico y sus pacientes deben decidir, de forma individual, qué hacer. Pueden esperar a que finalicen los ensayos clínicos, o decidir someterse a los escáneres ahora, aunque los datos tal vez no sean idóneos.

Y los escáneres pueden ser caros. Howard Forman, catedrático de Radiología de Diagnóstico de Yale, asegura que Yale cobra 633,41 euros por la prueba y la interpretación del médico. Y, aunque muchas compañías de seguros no cubren las tomografías computerizadas para el cáncer de pulmón, eso podría cambiar, señala Forman, a quien no ha convencido este estudio.

Como otros, dice que necesita ver datos de un grupo de control. Pero Forman, que pertenece al Comité de Política Médica y Evaluación Tecnológica de Wellpoint, una empresa de seguros, dice que sería difícil negar la cobertura de la prueba ahora que los datos aparecen en The New England Journal of Medicine.

"The New England Journal of Medicine es, de hecho, un sello de aprobación", afirma Forman. "No prueba que la detección salve vidas", dice, pero añade: "No hay prueba para gran parte de la medicina".

Por ahora, comenta Robert Smith, director de detección del cáncer de la Sociedad Americana del Cáncer, puede que tenga sentido que los fumadores o ex fumadores se sometan a escáneres para una detección temprana del cáncer de pulmón.

Los pacientes, añade Smith, primero deberían comentar las pruebas con sus médicos, repasando los beneficios y peligros potenciales. Y deberían asegurarse de que acuden a un centro con experiencia para realizar los escáneres y cualquier procedimiento médico de seguimiento de forma adecuada.

Pero, agrega, el nuevo estudio amplía la información de que las tomografías computerizadas podrían salvar vidas. "Aquí hay muchas promesas", dice. Y, por tanto, "no es en absoluto irrazonable que los individuos con un riesgo alto de padecer cáncer de pulmón busquen someterse a pruebas por sí mismos".

Otros, como Ned Patz, catedrático de Radiología, Farmacología y Biología Oncológica del Duke University Medical Center, sospechan que el deseo de los pacientes de someterse a las pruebas tal vez se atenúe cuando conozcan los riesgos. "Muchos pacientes preguntan por ellas", dice Patz. "Les aconsejamos y les decimos qué datos hay. Entonces ya no les interesa".

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