La cirugía con marcapasos mejora al 40% de los epilépticos operados

El 20% de los epilépticos no responde al tratamiento farmacológico y puede acceder a procedimientos quirúrgicos. La gran mayoría de estos pacientes presentan un solo foco epileptógeno, pero en torno al 10% presenta varios. Este último grupo, que no era tributario de cirugía, ahora puede someterse a la implantación de un estimulador del nervio vago. Se trata de un método, mínimamente invasivo, que, sin tocar la masa cerebral, consiste en colocar en la zona subclavicular un pequeño aparato, a modo de marcapasos, que estimula el nervio vago, situado en el cuello junto a la arteria carótida, y ayuda a controlar las descargas eléctricas neuronales, que representan las crisis de la enfermedad.

La operación es poco agresiva y con riesgos muy bajos porque no se toca el cerebro

En un congreso celebrado recientemente en el Hospital Universitario La Princesa de Madrid se han presentado los resultados obtenidos con esta nueva técnica en los últimos tres años. El marcapasos para la epilepsia multifocal y farmacorresistente fue aprobado en 1998 por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos y el servicio de Neurocirugía de La Princesa es el centro español que posee mayor experiencia con este método.

Según el neurocirujano Rafael García de Sola, primer responsable de este servicio y gran entusiasta de la cirugía de la epilepsia, "cuando está rigurosamente indicada", desde 2000 se han operado con marcapasos bajo su dirección más de 30 pacientes. "De todos llevamos un seguimiento posquirúrgico", apunta, "de al menos un año. Nuestros resultados son comparables a los mejores estándares internacionales, es decir, análogos a los de los centros más avanzados de Estados Unidos y de países europeos como Alemania. En torno al 40% de estos pacientes muestra una reducción notable de las crisis y una sustantiva mejora en la calidad de vida, y otro 10% queda totalmente libre de crisis".

La experiencia del equipo de García de Sola revela una tasa de morbimortalidad (complicaciones y fallecimiento) mediante el procedimiento de estimulación del nervio vago del 0%. "Se trata", explica, "de una operación menor, cuyos riesgos son muy bajos, puesto que no tocamos el cerebro. Colocamos en la parte inferior de la clavícula y de forma subcutánea el artilugio similar al marcapasos, que mediante la estimulación del nervio vago, estructura situada en el cuello, ayuda a controlar las crisis cuando existen varios focos epileptógenos".

Un aspecto muy importante, en palabras de este cirujano, es precisar al máximo el diagnóstico y que la intervención esté bien indicada. Actualmente existen pruebas diagnósticas de neuroimagen, como la resonancia magnética, la PET (tomografía de emisión de positrones), que estudia el metabolismo cerebral, y la magnetoencefalografía, una prueba que aporta información sobre la actividad magnética del cerebro.

"Todas son incruentas y dan una visión bastante completa de las lesiones epilépticas. Cuando la enfermedad resistente al tratamiento es unifocal, localizada en la gran mayoría de los casos en el lóbulo temporal, se practica una craneotomía, que consiste en abrir en el cráneo una ventana de acceso al cerebro, para actuar mediante técnicas microscópicas de neurocirugía. La delimitación milimétrica del foco epileptógeno es fundamental para no dañar ninguna estructura cerebral adyacente, máxime si actuamos próximos a regiones que controlan funciones superiores, como el lenguaje, los movimientos y la visión", aclara García de Sola.

La casuística de cirugía abierta de la epilepsia unifocal en La Princesa, que empezó a realizarse en 1990, supera los 400 pacientes, con una tasa de mortalidad nula. La experiencia ha demostrado que, cuando la enfermedad está focalizada en el lóbulo temporal, el 70% de los pacientes permanece libre de crisis y el 30% mejora notablemente tras la cirugía. Si la lesión no está en el lóbulo temporal, el 56% queda sin crisis, el 22% apenas sufre crisis y otro 22% mejora bastante. Este procedimiento, como algunas otras intervenciones neuroquirúrgicas, presenta una complejidad similar al trasplante de corazón. García de Sola subraya que los buenos resultados que puede conseguir la cirugía en los pacientes epilépticos operables no les eximen de respetar la medicación que siga prescribiendo su neurólogo.

Sólo 14 hospitales (la mayoría, públicos) están acreditados en España para desarrollar esta práctica mediante el llamado "uso tutelado del tratamiento quirúrgico de la epilepsia". Todos remiten sus experiencias al Ministerio de Sanidad y Consumo y a la Agencia de Evaluación de la Consejería de Salud del País Vasco, responsable de coordinar el proyecto.