'Salud para todos'

MARIO SOLER TORROJA Y JOSÉ LUIS RUIZ-JIMÉNEZ AGUILARConviven en la actualidad dos diferentes modelos de atención, siendo alrededor del 60% los ciudadanos atendidos en Centros de Salud, con diferencias en dicho porcentaje según comunidades autónomas.En 1978, la Organización Mundial de la Salud estableció la necesidad de realizar importan tes reformas estratégicas en los sistemas sanitarios de los diferentes países, sobre la base de la potenciación de la atención primaria de salud. Era necesrio res ponder mejor a las necesidades reales de la comunidad y aumentar la eficacia de los sistemas sanitarios, no centrándonos única mente en la lucha contra la enfermedad. La promoción y la prevención, junto con la curación, so n las estrategias para avanzar hacia la meta "Salud para todos" y era imprescindible invertir más en las primeras, casi olvidadas hasta entonces. En las comunidades desarrolladas, las principales causas de morbilidad y mortalidad (cardiovasculares, cáncer y accidentes) dependen más de las condiciones y estilos de vida poco saludables que de los servicios sanitarios, sobre todo si éstos se centran sólo en actividades curativas.

La atención primaria de salud se contempla en el momento actual como la piedra angular del sistema sanitario de la mayoría de los países. Es capaz, con recursos adecuados, de controlar cerca del 90% de los problemas de salud sin necesidad de recurrir a servicios especializados.

En España, la gran insatisfacción de usuarios y profesionales y el hecho de contar con una asistencia ambulatoria únicamente curativa, sin apoyo ni recursos y con mínima capacidad resolutiva, hacía imprescindible una reforma. Dicha reforma se concretó a nivel normativo en el año 1984, mediante la regulación de los Centros de Salud y los Equipos. de Atención Primaria (Real Decreto 137/84) y posteriormente a través de la Ley General de Sanidad. Previamente se creó la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (Real Decreto 3303/78), actualmente en pleno desarrollo y con la que se inició la formación de nuevos profesionales formados específicamente para el trabajo e el nivel primario de atención y que desarrollan su actividad de forma mayoritaria en. los Centros de Salud.

Los Centros de Salud, en donde desarrollan su actividad equipos multiprofesionales (Equipos de Atención Primaria) formados por médicos de familia y generales, pediatras, enfermeras, auxiliares de enfermería, trabajadores sociales (en algunos casos) y personal administrativo de apoyo, a los que se les asigna determinada población, tienen la misión de ofertar servicios tanto curativos (diagnóstico-terapéuticos) y rehabilitadores como de promoción de salud y de prevención de enfermedades, mediante una atención integral. Se trabaja en equipo, con criterios uniformes y objetivos comunes, a jornada completa y en horarios de mañana y tarde, atendiendo a la población tanto en el Centro como en el domicilio, con funciones y competencias propias y específicas para cada profesional.

Poblaciones con riesgo

En los Centros de Salud se estudian y analizan los principales problemas de salud y, en base a ello, se establecen y desarrollan programas de salud dirigidos a las poblaciones con riesgo (programas de atención al niño, a la mujer, al anciano, etcétera), buscando cubrir necesidades reales y alcanzar una mayor equidad a la atención, objetivos ambos prioritarios de todo sistema sanitario público. Mediante sistemas de registro se obtiene información que permite mejorar el conocimiento sobre las necesidades de los usuarios y las actividades realizadas por los profesionales así como sus resultados. A través de las historias clínicas y la utilización de protocolos de atención a los principales problemas de salud se posibilita que un número creciente de Centros de Salud puedan realizar actividades de evaluación y de control de calidad a la atención prestada.Además de las consultas de "cita previa", existen, cuando se requiere una atención más profunda e individualizada, "consultas programadas" y visitas a domicilio, dedicándole al paciente un tiempo mayor. Dichas consultas son atendidas también por los profesionales de enfermería, con contenidos específicos, promoviendo la responsabilización del paciente en su propio proceso, enseñándole a autocuidarse y favoreciendo el desarrollo de hábitos saludables.

Aunque aún minoritarias, son crecientes y significativas las actividades comunitarias que se desarrollan en el ámbito de la atención primaria de salud, como son, entre otras, la colaboración con maestros y educadores para favorecer la educación para la salud en las escuelas, contactos con diferentes problemas de salud. Igualmente, se establecen mecanismos de participación ciudadana formales, como Consejos de Salud, e informales.

No es de extrañar la existencia de múltiples valoraciones (muchas de ellas subjetivas) sobre la calidad de la atención que se presta y, como es lógico cada una partiendo de una ideología y de una hipótesis inicial en uno u otro sentido, con intereses diversos de por medio. Entre dichos intereses se encuentran aquéllos de los que intentan demostrar que "lo publico" no funciona y que hay que privatizar también la sanidad.,

La Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud ("comisión Abril Martorell") constituyó una Subcomisión de Asistencia Primaria con el cargo específico de analizar y evaluar precisamente el nivel primario de la atención sanitaria. Después de meses de trabajo y consultar numerosas fuentes de información, presentó un informe en 1991 en el que al comparar los Equipos de Atención Primaria con respecto al modelo tradicional se concluye que "casi todos los estudios apuntan a una mejora de la calidad de los servicios en todas sus facetas." Se objetivan numerosos logros como son, entre otros: aumento en un 66% del tiempo medio de consuta _por paciente, mayor capacidad resolutiva disminuyendo el número de pacientes derivados al nivel especializado (de 11,7 pacientes por cada 100 visitas a 6,9) y tratando enfermedades que anteriormente no se trataban en el nivel primario, mayor y más di ferenciado peso de enfermería, disminución de las desigualdades y capacidad para realizar actividades preventivas y de promoción, excepcionales antes.

Balances favorables

La citada Subcomisión, a través de encuestas de opinión de los usuarios constata un mayor grado de satisfacción en aquellos que son atendidos en Centros de Salud y añade que "...la satisfacción mejora conforme aumenta el tiempo desde la apertura del Centro de Salud". En relación con los profesionales recoge que: "Mientras las generaciones más jóvenes de profesionales sanitarios han apoyado mayoritariamente la reforma de la Atención Primaria en nuestro país, otros colectivos expresaban su escepticismo, cuando no oposición, ante los cambios introducidos a partir de l984".Son muchos los expertos que realizan balances favorables. Así mismo, tanto la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública como la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, en numerosas publicaciones e informe!, constatan importantes mejoras en la atención prestada por lo! Centros de Salud.

Otro hecho innegable son los numerosísimos trabajos y estudios científicos que, realizados por los Equipos de Atención Primaria, se publican en revistas prestigiosas y cuyo desarrollo en el nivel primario de nuestro Estado era impensable hasta hace pocos años. Es también significativo el nivel de formación y cualificación de los diferentes profesionales, muchos de ellos a su vez docentes. Son cientos los Médicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria que obtienen cada año su título después deformarse en Centros de Salud acreditados.

Uno de los temas más debatidos y de gran actualidad es el del gasto que la reforma está conllevando y si los logros alcanzados justifican los recursos invertidos. Es necesario señalar que, según informes oficiales, el gasto en atención primaria en España supone el 17% del total del gasto sanitario asistencial, inferior al promedio del conjunto de los países de la CEE que se sitúa alrededor del 21% y que la evolución del gasto en pesetas constantes por persona y año desde 1982 a 1990 se ha mantenido prácticamente invariable.

Deficiencias pendientes

Caeríamos en un ingenuo triunfalismo y análisis sesgado si no reconociéramos en el nuevo modelo deficiencias y asignaturas pendientes que es necesario subsanar.Es necesario un apoyo más decidido a actividades de prevención y promoción de salud, y de rehabilitación. Es preciso mejorar la gestión del sistema mediante la racionalización y distribución más equitativa de los recursos, permitiendo a su vez una mayor implicación de los profesionales en la organización de los Centros.

Es importante insistir en la capacitación y formación de todos los profesionales, tanto en el pregrado como en el postgrado y potenciar la formación continuada, así como en el establecimiento de mecanismos de incentivación y promoción. Es imprescindible disminuir la burocratización y mejorar la coordinación con el nivel especializado e iniciar con decisión la necesaria coordinación intersectorial con instituciones y colectivos que pueden influir directamente en la mejora del nivel de salud.

Es prioritaria una mejor y más amplia difusión a la población de las actividades y servicios que ofertan los Centros de Salud, siendo precisamente su escasa difusión una de las principales causas por la que puede haber un insuficiente reconocimiento hacia los Equipos de Atención Primaria. Es igualmente importante el apoyo institucional decidido para establecer mecanismos reales de participación ciudadana en la decisión y organización de los Centros, favoreciendo un mayor protagonismo del individuo y la conj!nidad en el cuidado de su propia salud.

Pero indudablemente la asignatura que consideramos más urgente, prioritaria y a su vez llave de todas las demás es la de llegar a una cobertura del100% de población atendida por Centros de Salud, cifra de la que nos mantenemos aún alejados, para avanzar hacia una mayor equidad y para el desarrollo de una atención primaria de calidad. Deben de establecerse plazos y cumplirse, ya que sería preocupante que los recortes presupuestarios, tan en boga hoy en día, enternizaran dicho proceso. Sería la mejor forma de manifestar y demostrar sin reservas el apoyo de las diferentes Administraciones al modelo de atención que representan los Centros de Salud.