El prolongado parto de la reforma

El autor indica la irreversibilidad histórico-política de la reforma sanitaria española, a la vez que señala con preocupación la posibilidad de que algunos de los elementos constitutivos de la nueva salud pública, que se están gestando al calor del conflicto sanitario, se basen en marcos conceptuales ya desactualizados.

La larga duración del conflicto en la sanidad presupone un parto prolongado de la reforma sanitaria. Por el momento, claramente, los intereses corporativos de una minoría de los médicos españoles -altamente politizados y opuestos a la reforma, defensores a ultranza del sistema privado de atención médica, con ambición de incrementar su poder en la sociedad y controlar la profesión, de aumentar sus ingresos y mantener a toda costa la independencia de sus actuaciones profesionales, evitando cualquier intento de controlar la efectividad de su trabajo- se han encaramado sobre la mayoría, tradicionalmente despolitizada y desinformada, del colectivo, que no tiene ideas claras sobre la necesidad y justificación de la reforma sanitaria en el Estado democrático ni sobre la legitimidad del conflicto.Lamentablemente, el pueblo español es uno de los más desinformados de Europa, desde el punto de vista de su salud. No se realiza un informe anual sobre el estado de la salud pública, como en todos los países de nuestro entorno, ni se ha potenciado la educación sanitaria, a pesar de su mención en la Constitución. Los médicos españoles (progresistas o no), a diferencia de sus colegas europeos, han estado muy lejos del papel que la sociedad les demandaba, y nunca realizaron infomes sobre problemas sanitarios colectivos. De esa manera, la opinión pública sobre la salud se ha moldeado al arbitrio de intereses muchas veces muy alejados de lo sanitario (comerciales, industriales, etcétera).

La experiencia de países de nuestro entorno enfrentados a huelgas en el sector sanitario demuestra que es la información sobre su impacto en términos de salud; que sucede con la calidad y nivel de prestaciones, con las listas de espera, la incidencia de enfermedad y muerte como consecuencia de la ausencia o baja calidad de las prestaciones -y no el porcentaje de médicos que acata o no el conflicto-, lo que contribuye a detener en seco estos conflictos, cuando se conta.bilizan sus efectos, por simple presión de la sociedad y por la pérdida de imagen que ello supone para el colectivo de continuarla.

España demuestra un perfil característico de los países desarrollados del mundo, con una creciente esperanza de vida al nacer, un consistente descenso de las muertes antes del año de vida, con menos del 1% de la población falleciendo anualmente y con una utilización moderada de los servicios de salud, principalmente a causa de las enfermedades modernas (cáncer, cardiovasculares y accidentes) relacionadas al nivel de desarrollo socioeconómico del país y los estilos de vida . Pero mientras que en los países desarrollados la velocidad de impacto de las enfermedades mencionadas está disminuyendo, o deteniéndose, en el nuestro se observa un incremento vertiginoso de la misma, figurando nuestro país a la cabeza de la CE por incrementos ocurridos en los últimos 20 años.

Otra característica es la existencia de un país dividido por profundas desigualdades regionales y socio-ocupacionales. Por ejemplo, las bolsas de alta incidencia de enfermedades infecciosas se dan en las zonas más pobres del país. La esperanza de vida al nacer, así como la tasa de 'años potenciales de vida útil perdidos, de los habitantes de las zonas más pobres, es inferior en varios años a la de los habitantes de las zonas más ricas del país.

Respuesta

La única respuesta de la sanidad a estos problemas fue incrementar la introducción de alta tecnología, construcción de grandes hospitales y una sobreproducción de médicos; y cuando esto probó ser inefectivo e ineficiente, con el apoyo de los nuevos profesionales del equipo de sanidad, los microeconomistas y sociólogos sanitarios (en lugar de economistas y sociólogos de la salud) elaboró la explicación simplista de culpar a la víctima. Así surgió el informe Lalonde, del cual únicamente hay que rescatar el hecho de haber reconocido la incapacidad de los servicios sanitarios tradicionales para enfrentar la naturaleza de las enfermedades modernas.

El informe Lalonde surgió en Canadá hace unos 15 años, y básicamente establecía como tesis centrales las nociones del riesgo autoimpuesto (los estilos de vida son responsabilidad individual) y su relación biomédica.

De esta manera se podría trasladar parte del peso de la asistencia de la enfermedad de vuelta a los propios individuos, es decir, que, puesto que los individuos son los culpables de sus enfermedades, éstos deberían pagar por su asistencia sanitaria, lo que supone un incremento de la importancia del sector privado. Como consecuencia lógica, se consolida aún más al surgir el nuevo movimiento consumerista de la sanidad, que tiende a ver a la salud únicamente como el resultado de las intervenciones medicas. Así, se medirá la salud por el número de trasplantes, o de corazones reparados, o de piezas de plástico introducidas en el cuerpo, etcétera.

Por ello, Lalonde no sólo no puede ser utilizado como marco conceptual para diseñar la política sectorial que debe llevar a cabo la reforma, sino que, a mi entender, es hasta contradictorio con el espíritu progresista necesario para crear un nuevo modelo de salud pública. El único marco conceptual válido, actual y posibilista para España, desde el punto de, vista estratégico, es aquel basado en los siguientes principios: agregar años a la vida reduciendo las muertes prematuras, y con ello, incrementando la esperanza de vida; agregar vida a los años, asegurando el desarrollo completo de las personas, así como el uso íntegro o residual de las capacidades físicas y mentales de los individuos y obtener beneficios totales de la vida; agregar salud a los años, reduciendo enfermedad, incapacidad y minusvalías.

El marco conceptual, que está siendo adoptado por los países de nuestro entorno, dará origen a un nuevo modelo de salud pública, caracterizado por ser más integral, más político que tecnocrático y más pragmático que el modelo tradicional. Ésta tendrá como componentes fundamentales las siguientes actividades, que serán debatidas en una conferencia que se realizará en Madrid próximamente:

1. La consecución de políticas públicas (no de salud) saludables. Es decir, que en el momento de establecer políticas económicas, de empleo, sociales, educativas, agrícolas, alimentarias, energéticas, de transporte, etcétera, aparte de la eficacia puramente económica, se tenga en cuenta su eficacia en términos de salud.

Tabaquismo

Esto equivale, por ejemplo, a que no se estimule el desarrollo del cultivo del tabaco, o el consumo de azúcar, por un ministerio, al mismo tiempo que desde otro (por ejemplo, la sanidad) se establecen pautas e invierten recursos para combatir el tabaquismo o la falta de ordontólogos. Esto es algo más que la simple coordinación interministerial establecida para asuntos asistenciales en el Consejo Interterritorial de Sanidad. Significa que a nivel del Consejo de Ministros, comunidades autónomas y otros niveles de gobierno local debe hacerse realidad la cooperación intersectorial por la salud.

2. Alentar la participación comunitaria en la salud y estimular la capacidad individual y colectiva de superar los problemas diarios. La salud es un proceso de coproducción, no es tan sólo resultado de la acción de los servicios profesionales sanitarios. Cuando una persona se enferma es principalmente atendida y cuidada por la familia o amigos, y en España, especialmente la mujer, madre, esposa o amiga, lo que profundiza su explotación. Para ello. se deberá reconocer el sistema informal de asistencia, así como la necesidad para la participación institucional de la comunidad en el establecimiento e implementación de políticas de salud y una política de: información adecuada.

3. La creación de ambientes saludables. La salud pública tradicional se ocupó del ámbito físico. La nueva salud pública ve ahora el ambiente como un todo integrado por valores culturales, -normas sociales, estructuras económicas y ambiente físico. Adopta una perspectiva ecologista de la salud y es sensible a los valores que la gente utiliza como marco conceptual en la vida diaria y se refleja en sus estilos de vida. Reconoce que la solución a los problemas de salud están en otros sectores de las políticas públicas y actividad privada. Las condiciones de trabajo, el acceso al trabajo (especialmente de los jóvenes y de la tercera edad), utilización del tiempo de ocio, preservación del ambiente natural, construcción de viviendas seguras y hospitales, etcétera.

4. La reorientación de los servicios sanitarios. La nueva salud pública le dará al sistema de servicios sanitarios un papel táctico importante en la recuperación de la salud y en la promoción de la misma. Pero el modelo médico de asistencia será profundamente reformado, desarrollando nuevos sistemas de planificación, con redistribución de recursos para luchar en contra de las desigualdades de todo tipo y adoptar nuevas prioridades. El papel de la medicina tradicional deberá superar la orientación biomédica, adoptando un concepto globalizador total de la salud. Los médicos deberán enfrentar nuevas formas de capacitación, mucho más allá del sistema alopático, esencialmente considerar su relación con personas y no con enfermos. La planificación para la salud y la enfermedad tendrán en cuenta la participación comunitaria y la coordinación intersectorial por la promoción de la salud.

Estos cuatro constituyentes de la nueva salud pública inducen a reflexionar sobre el tan manido concepto de derecho a la salud. Hasta ahora, éste se había confinado a derecho a la asistencia sanitaria, es decir, el derecho a ser asistido cuando uno está enfermo, y en realidad, de lo que debe hablarse es del derecho a la salud, es decir, del derecho a no ser enfermado . Esto presupone que la nueva salud pública, a través de sus practicantes: políticos, profesionales y usuarios, deberán confrontar el modelo tradicional reduccionista médico, lo que significará enfrentarse a poderosos intereses, que forman de manera conceptual lo que constituye un derecho en la sociedad.