Las claves de una lesión

Mientras los practicantes de esquí desgranan las últimas jornadas del año repartidos por las estaciones de medio mundo, los teletipos nos sorprendían este domingo con el accidente sufrido por el heptacampeón mundial de automovilismo, Michael Schumacher, en una pista de los Alpes franceses. El alemán ganador de más de 90 grandes premios de fórmula 1, conduciendo bólidos a más de 300 kilómetros por hora y sin grandes sustos a lo largo de una exitosa y dilatada carrera, se encuentra en una complicada situación tras haber sufrido un traumatismo craneoencefálico y una hemorragia subdural practicando esquí, un deporte con mucho menor riesgo a priori que el automovilismo. Esta fatalidad viene a unir su nombre al de otros famosos que tras esquivar la muerte desempeñando profesiones o aficiones de alto riesgo, vinieron a a sufrir graves accidentes que en algunos casos fueron fatales desarrollando actividades de riesgo menor. Como hace unos meses ocurrió con la presidenta de Argentina, Cristina Fernández de Kirschner, esta fatal circunstancia ha obligado a una intervención que en el caso de Schumacher ha sido de urgencia y se ha seguido de un coma inducido.

A pesar de la protección ofrecida por el casco, este no fue capaz de evitar que la violencia del golpe provocase la rotura de los vasos cerebrales que irrigan la duramadre, de manera que la sangre fluyese a un espacio virtual situado entre el cerebro y el hueso craneal dando lugar a un coagulo que crece muy rápidamente si el traumatismo ha lacerado los vasos de manera importante. Este coágulo crece en un espacio inextensible y ejerce por ello una presión en sentido caudal, hacia abajo sobre el cerebro subyacente de manera que si no se alivia con rapidez esa presión, se produce un enclavamiento del tallo cerebral y la muerte en pocas horas.

El temor a esta grave complicación de los traumatismos craneales era la que hacía que en la época en la que no existía el escáner, se indicase la observación durante unas horas a todos los pacientes que hubiesen sufrido un traumatismo craneal ce cierta importancia. En la actualidad, el TAC craneal permite hacer un diagnóstico inmediato a condición de que el paciente sea trasladado con rapidez a un hospital.

Según las primeras crónicas, Michael Schumacher no perdió inicialmente el conocimiento, lo que pudo hacer que quienes le atendieron se confiasen y perdiesen algún tiempo precioso, ya que el ingreso se produjo con el paciente ya en coma, tras haber presentado un cuadro de agresividad que puede interpretarse a posteriori como un signo de disfunción cerebral postraumática precoz.

Una vez detectado el hematoma, es fundamental actuar con rapidez realizando un trépano que permita dar salida a la sangre acumulada entre el cerebro y el hueso, manteniendo un drenaje hasta que se esté seguro de que los vasos han dejado de sangrar. Si no existen otras complicaciones derivadas de una fractura asociada del hueso craneal, esta es la única actuación necesaria, que debe ir seguida del mantenimiento de las constantes vitales del paciente sedado e intubado, con una estrecha monitorización de la presión dentro de la cavidad craneal. Aunque no se ha mencionado, si la violencia del impacto fue grande no es descartable que el piloto alemán sufriese además una fractura ósea y que el brutal impacto sobre el parénquima cerebral por el mecanismo de contragolpe tenga sus propias consecuencias, que es aún prematuro aventurar. Bien sea por la presión ejercida por el coágulo, bien sea por la inflamación que a buen seguro sufre el cerebro como consecuencia del impacto (exactamente igual a como que se hincha una rodilla que ha sufrido un golpe), ese aumento de presión, además del riesgo de enclavamiento del tallo cerebral, puede colapsar los vasos que irrigan el tejido cerebral y provocar una falta de oxígeno difusa, cuyos efectos pueden manifestarse cuando el paciente despierte.

Es por ello que hay que tratar ahora por todos los medios, farmacológicos e incluso destapando temporalmente la calota craneal, de reducir la presión intracraneal, a lo que ayuda la inducción farmacológica del coma y la hipotermia. Con ello el cerebro se pone en una situación de bajo metabolismo con una menor demanda energética (mediante la hipotermia y la sedación) que lo haga menos vulnerable a la isquemia secundaria a la presión, hasta que ceda la inflamación. Una vez superada esa fase crítica en la que parece encontrarse ahora Michael, y donde se concentra el riesgo vital, el paciente se vaya despertando espontáneamente tras retirar la sedación, es cuando se podrá observar si la presión del coágulo y el propio impacto, han dejado secuelas en el funcionamiento cerebral en forma de alguna focalidad motora, sensitiva o cognitiva en el paciente. Podemos decir con la información disponible en este momento, que Michael Schumacher ha superado el primer riesgo, que es no llegar a tiempo al hospital y se encuentra ahora en una fase crítica que durará varios días si todo va bien. Después, y a medida que pueda ser despertado, se podrá comprobar si existen secuelas de todo el proceso y comenzar a valorar las medidas de rehabilitación que precise en función de su situación. Esperemos que su fortaleza y su buena estrella, le permitan superar este trance en el que la mejor noticia en los próximos días será que no haya noticias.

Adolfo López de Munain es neurólogo del Hospital Donostia de San Sebastián.