Como un traje a medida: así son los últimos avances en el cáncer de mama metastásico

Cada año, 1,7 millones de mujeres en todo el mundo se enfrentan por primera vez a tres palabras terribles: cáncer de mama. A la pregunta de ¿y ahora qué? los oncólogos tiran de estadísticas. Se trata del tumor más común entre la población femenina (solo en España afecta a una de cada ocho mujeres en algún momento de su vida) y provoca 560.000 muertes al año. De ellas, 6.215 son en España. En 2020, lejos de ser una sentencia de muerte instantánea, se ha logrado que el 80% de las afectadas tenga una supervivencia superior a los cinco años gracias a los distintos programas médico-farmacológicos. Aunque los hombres también tienen algo de tejido mamario y pueden desarrollar este tipo de tumores, suponen menos del 1% de los casos. De aparecer, lo hacen diez años más tarde que en las mujeres. Por eso se suele generalizar como un mal típicamente femenino.

Nueva etapa como enfermedad crónica

Las perspectivas de que tras unos meses duros de tratamiento se pueda pasar página, dan un vuelco de 180º cuando se replica en otros órganos. Es el cáncer de mama metastásico. También se conoce como cáncer de mama avanzado o en mama estadio IV, y es el responsable de cerca del 90% de las muertes por esta dolencia. “Sucede cuando células tumorales de la mama viajan por la sangre o linfa y se instalan en el pulmón, el hígado, el cerebro o los huesos. Poco a poco van creciendo y, cuando se hacen evidentes, es cuando diagnosticamos enfermedad metastásica en esas localizaciones”, sentencia la doctora Ana Santaballa, oncólogo médico y jefa de la Sección de Cáncer de Mama y Tumores Ginecológicos del Hospital Universitario La Fe de Valencia.

A partir de ese momento todo cambia. “Hablamos ya de una enfermedad sin curación, crónica, de la que la paciente va a tener que tratarse el resto de su vida. Aquí las claves son retrasar la progresión de la enfermedad el mayor tiempo posible y tratar de asegurar calidad de vida a la paciente”.

¿Y si la mamografía llega tarde?

La mayor parte de los tumores de mama se descubren en una autoexploración o en una revisión ginecológica rutinaria, siempre que haya cribado de los senos. Solo un 5-6% de los casos llega a su primera consulta con metástasis. “Por suerte es un porcentaje pequeño. No todos los tumores avanzan igual. Los que expresan receptores hormonales lo hacen lentamente, pero el subtipo triple negativo prolifera de forma muy rápida. Puede suceder incluso que no aparezca en la mamografía de un año y que, al siguiente, haya metástasis. Afortunadamente, son los menos frecuentes”. La doctora Santaballa rompe una lanza por el cribado mamográfico, aunque asume sus limitaciones. “Las pruebas diagnósticas sirven, pero tienen la sensibilidad que tienen. Por eso se trabaja en otras pruebas de cribado que mejoren la detección precoz”. Los últimos avances en cribado ya hablan de mamografías digitales con contraste y hasta de la aplicación de inteligencia artificial con programas de diagnóstico asistido por ordenador (CAD) como ayuda a los onco-radiólogos.

A Mª Carmen Guirado se le cruzaron en el camino la mala suerte y una enfermedad de avance muy rápido. “En marzo de 2016 me localizo de manera fortuita un bulto en la mama. Hacía solo un mes de mi última revisión ginecológica, pero como tenía 39 años no me habían realizado cribado mamográfico. Según las estadísticas, la mía no era edad de riesgo. Las directrices actuales recomiendan hacerlas cada dos años a mujeres entre los 50 y 69 años. En algunas regiones empiezan a los 45. Para mí fue tarde. Me diagnostican cáncer en un estadio avanzado. Me doy tres ciclos de quimioterapia y paso por quirófano para una mastectomía. En agosto, en un nuevo chequeo, vemos que hay metástasis en el hígado”.

Tenía dos hijos de corta edad, 3 y 10 años. Y un proyecto de vida. La noticia cayó como “un tortazo de realidad". "No era triple negativo, que son los peores, pero venía agresivo. El oncólogo confirma que hay que poner de nuevo el contador a cero y abordarlo de otra manera”, cuenta Mª Carmen. Busca entre sus recuerdos algún indicio que le hiciera sospechar que algo iba mal. No encuentra nada. “No sentía ningún dolor raro. Estaba hecha polvo y había bajado de peso, pero lo achaqué a la quimioterapia, que era fuerte y ya llevaba dos ciclos. Fíjate si iba confiada que me planté en la consulta a la revisión y hasta había olvidado que me daban los resultados de unas pruebas. En el momento en que el oncólogo me dice que hay expansión al hígado pregunto 'y ahora, ¿qué?”.

Como muchas pacientes, Mª Carmen se imaginaba en su particular travesía por el desierto plagada de sesiones de quimioterapia, radioterapia y cirugías, pero con un punto y aparte. “Piensas que va a ser un año malo, con más o menos coste. Pasado el trance, volverás a tu vida normal. Este resultado lo cambiaba todo. Mi vida ya no iba a ser la misma. Iba a vivir con la incertidumbre para siempre”, dice. En su caso todo fue tan rápido que apenas notó cambios en su cuerpo. Otras pacientes, sí. Los síntomas suelen estar condicionados por la localización de la metástasis. Si hay afectación ósea, el primer síntoma generalmente es dolor. Cuando es hepática, dolor en lado derecho, vómitos o una alteración de la analítica en los valores que reflejan la función hepática.

Partitura para varios profesionales

Una enfermedad crónica tan variable e invasora requiere equipos multidisciplinares. Santaballa coordina de la Unidad Multidisciplinar de Cáncer de Mama de su hospital y asume que el abordaje es como una partitura escrita para una orquesta de varios músicos. “El oncólogo médico lleva el mayor peso, pero si hay que irradiar una metástasis ósea nos apoyamos en oncólogos radioterapeutas o en cirujanos para quitar esa proliferación de células malignas en el hígado o el pulmón. Sin olvidar a los ginecólogos, que muchas veces intervienen para contrarrestar algunos efectos secundarios del tratamiento hormonal, como los sofocos o la sequedad vaginal. Y rehabilitadores para recuperar el movimiento del brazo y del hombro tras la radioterapia o la cirugía”, cuenta.

Dónde está y cómo avanza

Al llegar al estadio IV, paciente y oncólogo ya llevan meses o años monitorizando esta dolencia. En esta nueva etapa, el objetivo es seguirle los pasos y vigilar su expansión. Tres son los instrumentos habituales para ello: análisis de sangre y orina, pruebas de imagen y biopsias. Con las analíticas se hace, sobre todo, un recuento de glóbulos blancos o linfocitos T y se escrutan otras anomalías que pongan sobre la pista de un posible avance de las células tumorales. El TAC, la más habitual, proporciona imágenes detalladas de los órganos afectados. También puede ser necesario recurrir a gammagrafías, ecografías, resonancias magnéticas, tomografías PET o simples radiografías para comprobar si hay afectación ósea. En una biopsia se toma una pequeña muestra de tejido y se analiza para saber si una proliferación anómala de tejidos es benigno o no.

El tratamiento es un traje a medida

Dos pacientes pueden tener el mismo mal y recibir tratamientos completamente diferentes. Lo más probable es que incluso cambien a lo largo de su vida si, de pronto, se vuelven ineficaces. Todo va en función del tipo de tumor, la localización de la metástasis, los protocolos previos para atajarlo en sus fases iniciales y la propia medicación que se esté tomando para otras enfermedades. Incluso de las propias preferencias de las pacientes. “Hay tres métodos fundamentales: quimioterapia, hormonoterapia y/o terapias dirigidas. La inmunoterapia apunta muy prometedora en el triple negativo, donde hasta ahora teníamos pocas cosas más allá de la quimioterapia. En otros subtipos ya contamos con avances enormes en terapias dirigidas. Se trata de fármacos que inciden sobre ciertos ‘interruptores’ que activan la proliferación de células malignas. Para la HER2, una proteína situada en el exterior de las células mamarias, tenemos fármacos anti-HER2. Los tratamientos hormonales actúan en los procesos de tipo luminal. En este caso, la señal tiene que ver con el receptor de hormonas femeninas (estrógenos o progesterona). Los tratamos con inhibidores de ciclinas combinados con hormonoterapia para detener la síntesis hormonal e inhibir la proliferación celular”, explica Santaballa.

Estos avances médicos no solo son más certeros a la hora de hacer diana. “Presentan menos efectos secundarios y se toleran mejor. Esto permite a la paciente mantener una razonable calidad de vida. Los inhibidores de ciclinas pueden producir cierta astenia (cansancio) o un descenso no grave en un subtipo de glóbulos blancos. Los antiHER2 pueden generar algo de toxicidad cardiaca, pero reversible, o un poco de diarrea. Con la inmunoterapia encontramos más consecuencias adversas en la piel o de carácter metabólico. Cuesta un poco manejarlos al principio, pero luego se controlan bien”, expone. Es normal que la paciente, además de su pauta principal, requiera otros fármacos para aliviar los efectos de la metástasis. Es el caso de los estabilizadores óseos para fortalecer los huesos, especialmente, en casos de metástasis en los huesos. Una vez prescrito el protocolo médico, las revisiones son periódicas cada tres o cuatro meses.

Dieta mediterránea y deporte

Algunos factores en los estadios más avanzados ponen en aviso de posibles metástasis. “Sucede con los tumores grandes que afectan a los ganglios axilares y los indiferenciados, es decir, los que no expresan ni receptores hormonales ni HER2”, destaca la doctora. El tratamiento desde el primer día se ajusta al pronóstico de forma individualizada. No hay nada escrito acerca de qué paciente tendrá una recaída. “Por eso, lo mejor es ceñirse al protocolo que marque del oncólogo. Practicar ejercicio físico y no ganar peso ejercen de factores protectores", añade. También la dieta mediterránea. Así lo corrobora una investigación de la directora del Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III, Marina Pollán, publicada en el British Journal of Cancer (BJC): el riesgo de desarrollar cáncer de mama se reduce hasta en un 30% en un cierto subtipo de tumores. Por el contrario, la dieta occidental es la más perjudicial para desarrollar este mal.

Incertidumbre con buenas perspectivas

Cuando una enfermedad es tan frecuente, médicos e investigadores acaban sabiendo marcarla en corto. “Al dar el diagnóstico incidimos en que no es una sentencia de muerte inminente”, afirma la doctora Santaballa, y amplía: “La esperanza de vida en una enfermedad luminal con receptores hormonales positivos es de cinco años. En una HER2 alcanzamos medianas superiores. Y esto va a más. En mis 20 años como profesional, he visto un salto enorme en este sentido. Cuando empecé morían en menos de un año y con muy mala calidad de vida. Ahora tenemos tratamientos que logran que la paciente pueda desarrollar una vida normal. Tengo pacientes que trabajan, viajan por el mundo… Tiene mala prensa, pero hay que dejar el mensaje en alto porque las investigaciones nos permiten tener un horizonte de mucha esperanza”.

La primera pregunta de la paciente, dura e inevitable, es si va a morir. A partir de ahí todo se hace relativo. Mª Carmen reconoce que cambia el modo de ver el tiempo. “Preguntas que esta quimio para cuánto. O esta otra línea para cuánto. Y la respuesta es siempre la misma: indefinido. Mientras funcione, seguirás con ella. En mi caso, empezamos con inmunoterapia hasta que en diciembre de 2018 hay una recaída. Me radian en el hígado y se cambia a quimioterapia intravenosa cada 21 días. No te sabría decir la composición exacta de la medicación, pero se lleva mejor que en la primera etapa. Entonces tenía dolores, náuseas, se me cayó el pelo… Lo que peor llevaba es el desastre emocional que supone porque es tremendamente incapacitante. Como si me pasara un camión por encima. No podía disfrutar de mi vida y tenía dos niños a los que no podía atender porque la quimio te deja el cuerpo del revés. La nueva medicación tiene menos efectos secundarios. Hasta me ha vuelto a crecer el pelo y practico ejercicio en un programa en colaboración con la Universidad de Murcia. Nos hacen prueba de esfuerzo y revisión cardiológica antes de pautarnos qué tipo de deporte podemos hacer. Aun así, vives con la espada de Damocles sobre la cabeza. Cada cuatro meses, me hacen analíticas y TAC para ver cómo voy. Me he hecho a ello, pero a medida que se acerca la fecha, me pongo muy nerviosa, duermo mal y necesito hacer cosas que me mantengan la cabeza ocupada”, confiesa.

El peligro de ‘googlear’

La desesperación ante un pronóstico incierto abona el terreno para vendedores de terapias alternativas y sin evidencia científica. “Es fácil googlear en un día de bajón y encontrar vende humos. Dietas milagro o ‘terapias’ de todo tipo que te curan sin medicación. Por eso es tan importante una relación de confianza con tu oncólogo y los enfermeros que te tratan. Y acudir a grupos de apoyo, pues con las compañeras y los psicólogos te sientes confortada. Comprenden esas cosas que sientes y no te atreves a comentar ni siquiera con los tuyos porque es difícil que lo entiendan si no pasan por lo mismo. Lo importante es saber que no estamos solas: hay mucha ciencia trabajando por nosotras. Pero es importante no desviarse del plan. A día de hoy, es lo único seguro”, resalta con insistencia Mª Carmen Guirado. Simultanear con otras terapias tampoco es buena idea, por muy ‘naturales’ y aparentemente inocuas que sean. Podrían interferir con el tratamiento principal. Para evitar contratiempos, lo mejor es comentarlo con el oncólogo.

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