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Así opera el ‘cirujano robot’

Este verano se han realizado tres trasplantes de riñón mediante cirugía robótica en España

Entramos en un quirófano para ser testigos de esta revolución quirúrgica

Un enjambre de profesionales, muchos de los cuales han interrumpido voluntariamente sus vacaciones para asistir a este momento, se arremolina en torno a la mesa de operaciones. Solitario, a un aparente mundo de tres metros de distancia (“pero podría estar en Nueva York”, comenta), Antonio Alcaraz, jefe del servicio de urología en el Hospital Clinic de Barcelona, controla los mandos del robot Da Vinci con el que ejecuta la operación: un robot de cuatro brazos como patas de araña de precisión más que milimétrica. Es el tercer trasplante de riñón que se realiza mediante cirugía robótica en España, todos en este mismo verano. Y su intención es que haya llegado para, paulatinamente, quedarse.

El primer trasplante renal lo efectuó Joseph Murray en 1954, lo que le valió para recibir el premio Nobel en 1990. Ahora mismo en España se realizan más de 4.000 trasplantes cada año, de los cuales aproximadamente 2.500 son de riñón. Pero aunque “tratamientos como los inmunosupresores para prevenir el rechazo han evolucionado mucho, la cirugía estaba hasta hace poco estancada. Apenas se introducían cambios menores”, asegura Alcaraz. Uno de los cambios significativos lo inició su propio equipo, hace cuatro años, y tenía que ver con el donante. Mediante técnicas de laparoscopia (la inserción de pequeños tubos en el abdomen) lograron aprovechar orificios naturales para extraer el riñón a regalar: la vagina en el caso de las mujeres, el ombligo en el de los hombres. Eso permitió disminuir notablemente la cicatriz y mejorar la recuperación posterior de los donantes. Y algo parecido parece conseguir el robot —la segunda gran evolución— en el receptor.

Estamos ya en los límites de la física"

“Implantar un riñón es complicado”, comenta Alcaraz. La extracción del donante es más sencilla, pero colocarlo implica unir la arteria y la vena principales del nuevo riñón con vasos sanguíneos del propio paciente. Y conectar el nuevo uréter a su vejiga. “Hasta ahora tenía que usarse la cirugía abierta. No usamos la laparoscopia porque los instrumentos son rígidos, y no permiten maniobrar como sería necesario”. Eso no sucede con el robot: las diferentes herramientas se mueven con la libertad de una muñeca humana. “Incluso más”, comenta Alcaraz, “porque permite giros de hasta 500 grados, aproximadamente una vuelta y media”. Además, ayuda a mejorar la precisión, porque reproduce los movimientos a escala de diez a uno: Alcaraz ejecuta movimientos grandes para conseguir desplazamientos diminutos. Y permite la visión en tres dimensiones, algo que solo recientemente ha llegado a la laparoscopia, y que hace que el cirujano pueda valorar la profundidad, casi la textura.

Cada año se realizan en España 2.500 trasplantes de riñón

¿En qué se traduce todo esto?

La supervivencia a los cinco años de un trasplantado de riñón es ya muy alta, de aproximadamente el 94%. “Posiblemente este tipo de cirugía no mejorará el pronóstico de los pacientes”, comenta Fritz Diekmann, nefrólogo y coordinador del área de trasplante renal, también en el Hospital Clinic de Barcelona. “Quizá sí lo haga, pero lo fundamental tiene que ver con el periodo de recuperación y con la estética”. La cirugía minimamente invasiva, como la que se hace con el robot, parece reducir el riesgo de infecciones, la pérdida de sangre y el dolor postoperatorio, y disminuye el tiempo de estancia en el hospital. Aunque no hay estudios definitivos, así parece ser en el caso de la cirugía del cáncer de próstata y de extracción de útero, las dos principales indicaciones para las que ya hace años que se usa el robot. Además, la cicatriz en el caso de la cirugía abierta es de unos 15 centímetros, pero solo de 5 ó 6 si se opera con robot, lo mínimo para poder introducir el riñón. “Estamos ya en los límites de la física”, apunta Alcaraz.

Pero no todo el mundo está convencido de sus bondades. Una de las críticas tiene que ver con su precio, que actualmente se encuentra alrededor de los 2 millones de euros, y con el coste de cada trasplante, unos 3.000 euros más que en el caso de la cirugía convencional. Alcaraz tiene claro que esto no debería ser un problema: “El precio inicial se puede subsanar aumentando el número de operaciones realizadas al año para todas las indicaciones que tiene. En el caso del trasplante, solo la disminución de la estancia hospitalaria ya podría compensar los sobrecostes. Pero también están los intangibles, que son menos valorables: pacientes que se recuperan antes, con menos sufrimiento y con cicatrices mucho más pequeñas”. Otra crítica tiene que ver con el tiempo de la cirugía, en teoría mayor con el robot. Esto es especialmente importante en el caso del trasplante de riñón, donde no pueden pasar más de dos horas entre la extracción y el implante, a riesgo de que el órgano se dañe. Alcaraz ha cronometrado el tiempo: 41 minutos. “Y cuando llevemos más operaciones seguramente lo bajaremos a 30”.

Un proyecto de la NASA y el Ejército

La historia  del desarrollo del Da Vinci —el robot más extendido en los hospitales de todo el mundo— es curiosa. Comienza cuando, a finales de los años 80, ingenieros de la NASA que trabajaban en el campo de la realidad virtual se interesan en usar sus conocimientos para poder hacer cirugías a distancia. Cuando, a mediados de los 90, tienen los primeros prototipos, varios cirujanos y endoscopistas se unen al equipo, conscientes de que podrían mejorar las por entonces menos desarrolladas técnicas de laparoscopia.

Poco después, consciente de esa unión, la Armada de los Estados Unidos empieza a colaborar en la financiación del proyecto. “Su idea era poder operar a los heridos a distancia, por ejemplo con el paciente en un portaaviones y el cirujano en el hospital”, comenta Alcaraz. Varios de los cirujanos e ingenieros implicados en el proceso formaron diversas empresas que terminaron dando lugar al desarrollo del Da Vinci, cuyo uso fue aprobado por las autoridades sanitarias de Estados Unidos en el año 2000. En el 2001, cirujanos en Nueva York extirparon con él la vesícula de una paciente en Estrasburgo, a 6.000 kilómetros de distancia.

Hasta este año en Europa solo se habían efectuado dos trasplantes de este tipo, y de forma aislada. Uno en Francia y otro en Italia. El procedimiento se ha desarrollado en la India, donde ya llevan más de 500. Por eso Alcaraz pasó una semana allí, para terminar de pulir la técnica. “Las autoridades indias permitieron realizar ensayos antes que en otros lugares, por eso se formó un gran equipo de cirujanos estadounidenses y de origen indio, que son los que han impulsado el proyecto”. En España se han realizado ya tres, todos este verano. El primero tuvo lugar en la Fundación Puigvert, también en Barcelona. Los otros dos los ha efectuado el equipo de Alcaraz. Y tienen claro que quieren continuar. Por eso, convencidos de sus ventajas, en el Hospital Clinic prevén que el año que viene el 40% de los trasplantes de riñón se hagan ya con el robot.

Aun así, Alcaraz espera nuevas mejoras. Uno de los problemas del robot -“en realidad no es un robot”, precisa, “es un manipulador, una tecnología de amo-esclavo en la que la máquina solo ejecuta lo que el cirujano le ordena”- es que no devuelve sensación de tacto. “Lo que espero es que en un futuro me dé sensación de feed-back, de respuesta. Que me diga si voy bien o mal, con la presión necesaria o no. Incluso que me pare la mano si cree que voy a cometer un error. Y que luego, eso sí, una tecla me permita contradecirle si creo que el que se equivoca es él”.

La cirugía minimamente invasiva, como la que se hace con el robot, parece reducir el riesgo de infecciones, la pérdida de sangre y el dolor postoperatorio, y disminuye el tiempo de estancia en el hospital

Volvemos a la escena inicial. Solitario en su consola, Alcaraz mueve los mandos del robot. Han pasado unos 40 minutos desde que, en un quirófano vecino, otros miembros del equipo han extraído el riñón de la donante. “Es un acto de amor máximo, incluso de la familia cuando el donante es un cadáver”, dice Alcaraz. Lo que no está reñido con otros asuntos: “Le preocupaba el tamaño de la cicatriz”, confiesa. Lo han hecho por laparoscopia, porque creen que el robot no ofrece ventajas en la extracción; y por vía vaginal, para minimizar la herida. En las pantallas se observa cómo une y cose las arterias: la iliaca del receptor, la renal de la donante. Una vez conectadas, restauran la circulación, y el riñón recupera su color. Entonces se separa de la consola, aprieta los puños y, como por sorpresa, grita: ¡Bien!. Alcaraz sostiene que en el quirófano uno debe ser frío, cerebral. Hasta que termina la operación. “A mis estudiantes suelo decirles una cosa. Si te emocionas cuando ves el tono que coge el riñón, cuando compruebas que funciona, entonces seguramente debas ser cirujano. Si no, mejor que te dediques a otra cosa”.

Ni los robots ni los manipuladores, aún, se emocionan así.

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