Un nuevo horizonte para los pacientes de cáncer de próstata avanzado

La doctora Estefanía Linares, uróloga del Hospital Universitario La Paz de Madrid y del Instituto Lyx de Urología, resume el estado de la investigación en torno al cáncer de próstata con esta frase: “Es un espejo del cáncer de mama, con la diferencia de que la investigación de tratamientos en cáncer de mama nos lleva muchos años de ventaja”. Linares anticipa con esta comparación un horizonte lleno de posibilidades, “donde se irán diversificando y afinando cada vez más los tratamientos” contra el tumor prostático.

Son buenas noticias para una enfermedad que tiene una enorme prevalencia: en España, es el cáncer más frecuente en el varón y se calcula que uno de cada ocho hombres recibirá este diagnóstico en el transcurso de su vida. Aun cuando la supervivencia global a los cinco años supere el 90%, es la tercera causa de muerte por cáncer en varones. Y no es una enfermedad sencilla: se trata de un tumor complejo, con múltiples caras, que puede permanecer agazapado y reaparecer años después con mayor virulencia y agresividad.

“Todavía tenemos muchas cosas que aprender del cáncer de próstata”, reconoce la doctora Elena Castro, oncóloga médica e investigadora del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. “El 10% de los diagnósticos llega cuando ya hay metástasis y no hay opciones curativas. El 90% de los tumores que se diagnostican en enfermedad localizada se tratan con intención curativa; pero, de ellos, en torno a un 25-30% de los pacientes recaerán, y no será porque no los hayamos tratado a tiempo, sino por las características concretas de su tumor: el tipo de células, las mutaciones, las alteraciones…”.

Por eso es crucial la clasificación que hace el patólogo: se trata de ir haciendo grupos y subgrupos, de avanzar hacia la medicina personalizada, hacia el soñado tratamiento a la carta. Porque hoy sabemos que cada cáncer de próstata tiene sus propios apellidos, esos que nos hablan de mutaciones y que pueden hacer predecir cuál será su evolución.

Pero estamos ante unos desarrollos muy recientes. Al fin y al cabo, recuerda la doctora Linares, “los procedimientos asociados al tratamiento hormonal en el paciente diagnosticado de cáncer de próstata metastásico, como por ejemplo la quimioterapia o nuevos antiandrógenos, no llegaron hasta los años 2015 y 2017. Actualmente disponemos de nuevas herramientas y ahora entramos en una nueva fase de esta enfermedad”.

“En los últimos años estamos asistiendo a un auténtico cambio en el abordaje del cáncer de próstata”, corrobora el doctor Fernando López Campos, especialista en Oncología Radioterápica en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid. “Se han publicado diversos estudios para delinear el panorama genético de la enfermedad, tanto en fase localizada como en fases más avanzadas, y eso nos ha permitido identificar diversas vías para actuar. Concretamente, la identificación de las alteraciones en los genes implicados en los mecanismos de reparación del ADN está permitiendo seleccionar subgrupos de pacientes con un pronóstico desfavorable que se pueden beneficiar de tratamientos específicos”.

Esta selección viene de la mano de los biomarcadores. Un biomarcador es una característica molecular o genética de una célula maligna; en unos casos, ayuda a determinar la agresividad de un tumor; en otros, a predecir cuál es el mejor tratamiento para ese cáncer concreto. Por tanto, el análisis de biomarcadores ayudará a mejorar no solo el diagnóstico y pronóstico de un paciente, sino la efectividad de los tratamientos.

En cáncer de próstata, el biomarcador por excelencia ha sido tradicionalmente el PSA (antígeno específico de próstata), una proteína cuyos niveles de concentración suelen ser más elevados en los pacientes con este tipo de tumor. “Pero solo ayuda en el diagnóstico y no es muy sensible”, apunta la doctora Linares. “Necesitamos biomarcadores menos heterogéneos y que nos ayuden en la toma de decisiones y a seleccionar tratamientos”.

“En la actualidad, hablar de oncología sin hablar de biomarcadores, tanto pronósticos como predictivos, es no enfocar correctamente el abordaje de la enfermedad”, expone el doctor López Campos. “Si nos referimos a los nuevos tratamientos en oncología radioterápica, no se trata solo de poner el foco en minimizar los efectos adversos, sino de ir a tasas de curación más altas, a tratamientos más eficaces, la combinación de esos tratamientos con otros sistémicos y la identificación de biomarcadores”.

Por el momento, los esfuerzos investigadores se están centrando en estos pacientes en los que el cáncer está avanzando o ha desarrollado ya metástasis. Hay que recordar que, en estadios iniciales, el cáncer de próstata es curable en una gran mayoría de casos mediante técnicas de cirugía, radioterapia externa y/o braquiterapia, con o sin la adición de hormonoterapia. “La mayoría va a tener un curso favorable, pero, teniendo en cuenta la enorme prevalencia de este cáncer, esa minoría que va a ir mal engloba a muchísimos pacientes″, advierte la doctora Linares. “Nuestra labor es anticiparnos, seleccionar a los pacientes que van a responder a un tratamiento u otro”.

Gracias a los avances en investigación que están permitiendo esta selección de los pacientes y la personalización de los tratamientos, se ha conseguido que los pacientes con cáncer de próstata avanzado tengan una mayor supervivencia. Pero esta enfermedad no deja de presentar desafíos y de intentar reproducirse una y otra vez. Así sucede con el tratamiento de supresión hormonal, explica la doctora Castro.

“El cáncer de próstata depende de la testosterona; por eso, cuando se suprime, en muchos casos se consigue que el tumor pare o se reduzca durante un periodo de tiempo variable”, prosigue la doctora Castro. “Pero, antes o después, el tumor termina haciéndose resistente al tratamiento de supresión hormonal. Y, a medida que va avanzando la enfermedad, se va haciendo más agresiva y no sabemos muy bien cómo tratarla”.

Es lo que se conoce como cáncer de próstata resistente a la castración (CRPC), una fase especialmente difícil, con un peor pronóstico, y para la que se espera que el análisis de biomarcadores y la secuenciación genética masiva permita encontrar nuevas vías de abordaje.

Pero no basta con los biomarcadores, advierten los expertos. “Es muy importante saber si un tratamiento es adecuado para un tumor concreto, pero necesitamos terapias contra esos marcadores”, matiza la doctora Castro. Y añade que “es ahora cuando se están descubriendo fármacos diana, dirigidos hacia alteraciones concretas. Es algo que está empezando ahora en el cáncer de próstata″.

Es la terapia dirigida, que es la base de la medicina de precisión y el futuro hacia el que se encamina el cáncer de próstata, tanto en la medicina de precisión por la imagen como en la medicina de precisión por la información molecular que tiene cada tumor.

Para el futuro, los especialistas confían en que los avances les permitan disponer de más herramientas. En el caso de la oncología radioterápica, el doctor López Campos señala que “los ensayos que evalúan biomarcadores moleculares aplicados a tratamientos radioterápicos están todavía en fase de desarrollo; necesitamos biomarcadores que nos permitan seleccionar subgrupos de pacientes, de especial mal pronóstico, que se puedan beneficiar de una intensificación de tratamiento, y biomarcadores que nos permitan seleccionar a aquellos con un comportamiento más indolente”.

La doctora Castro, por su parte, confía en “conseguir que los fármacos que se han utilizado en las fases avanzadas se puedan utilizar en fases más tempranas. Además de predictores y fármacos contra diana, también necesitamos que los pacientes tengan un buen acceso a ambas cosas: a los tests de diagnóstico y a los fármacos, para que toda aquella innovación que se desarrolla pueda llegar a todos los pacientes mucho más rápido”.

Finalmente, la doctora Linares recuerda la importancia de “concienciar a la población. Hay que pegar un empujón a la sociedad para intentar diagnosticar el cáncer de próstata precozmente. No vamos a poder reducir los números, pero se trata de conseguir el mayor porcentaje posible de tumores localizados”.