El momento de hablar del cáncer de hígado

Es la tercera causa principal de muerte por cáncer y el sexto tumor maligno más comúnmente diagnosticado en el mundo. Aun sí, el cáncer de hígado sigue siendo una enfermedad de la que apenas se habla. Detrás de este silencio está el estigma que todavía lo asocia al abuso de la bebida y a “la mala vida”, a pesar de que, en la actualidad, en la mayoría de las ocasiones su causa no está vinculada al consumo de alcohol.

“Ningún cáncer es bueno ni agradable, pero el del hígado es feo, se tiene oculto”, explica Eva Bech, presidenta de la Federación Nacional de Enfermos y Trasplantados Hepáticos (FNETH). “Muchos pacientes lo ocultan, incluso a su familia, por ese halo que arrastra el ‘cómo lo habrás pillado’. Es importante sacarlo a la luz y normalizarlo”.

Bech fue trasplantada de hígado en 1995 y, desde entonces, se ha volcado en visibilizar esta enfermedad. En su caso se trataba de un hepatocarcinoma, la forma más frecuente de cáncer de hígado, pero no quiere dejar de nombrar otro subtipo, el cáncer de vías biliares, “que es otro mundo y parece que no existe”.

El cáncer de vías biliares es muy poco frecuente: apenas supone el 1% de todos los tumores malignos. Se trata de un grupo heterogéneo de cánceres raros y agresivos que afectan a los conductos que transportan la bilis desde el hígado hasta el intestino delgado, y que tienen una gran diversidad biológica y genética.

“Se piensa poco en él”, señala el doctor Andrés Muñoz, oncólogo médico del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. “Es una enfermedad rara, no sabemos cuántos casos hay en España”. Se habla de tres casos por cien mil habitantes, pero los registros, afirman los especialistas, no son fiables. Tampoco ayuda, añade el doctor Muñoz, “que la supervivencia media sea inferior a un año de vida desde el diagnóstico”.

Esta supervivencia tan corta se debe no solo a la agresividad que caracteriza a estos tumores, sino también a que el diagnóstico se suele producir en una fase avanzada. Antes de ese momento, explica la doctora Teresa Macarulla, médico oncólogo especialista en tumores hepatobiliares en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, “los pacientes suelen permanecer asintomáticos durante un largo periodo de tiempo, o bien con síntomas inespecíficos. Cuando el cáncer da la cara, nos encontramos con muy pocas opciones de tratamiento”.

Hay ocasiones, no obstante, en las que el cáncer de vías biliares se detecta en una fase precoz, continúa la doctora Macarulla: “Suelen ser hallazgos casuales; por ejemplo, cuando debido a una obstrucción de las vías biliares, o a piedras en la vesícula, se hace una prueba de imagen y se detecta la presencia del tumor. Estos suelen ser los casos más favorables, los que se pueden resolver mediante cirugía”.

En lo que respecta al tratamiento, durante la última década el estándar de tratamiento para el cáncer de vías biliares ha sido la quimioterapia, que se asocia con una tasa de supervivencia a los 24 meses del 15%, lo que pone en evidencia la necesidad de nuevas terapias. Y esas nuevas terapias pueden estar ya en el horizonte, señala el doctor Muñoz: “Hasta ahora solo teníamos la quimio, pero ahora se abren opciones. El problema es que no están llegando a los pacientes”.

Estas opciones vienen de los avances en técnicas de secuenciación molecular, y en ello tienen importancia las peculiaridades de cada uno de los tumores que se engloban bajo el nombre genérico de cáncer de vías biliares. Entre ellos, los más frecuentes son los colangiocarcinomas, que se desarrollan en los conductos biliares, tanto del interior del hígado (intrahepáticos) como del exterior (extrahepáticos), pero también nos encontramos con el cáncer de vesícula biliar.

La novedad es que, a medida que se han ido estudiando los perfiles genéticos de estos cánceres, “nos hemos ido dando cuenta de que son muy diferentes entre sí y de que responden a distintos tratamientos; ahora empezamos a verlos de manera diferente a unos años atrás”, apunta el doctor Muñoz. Y la doctora Macarulla añade que “se ha visto que muchos tienen alteraciones moleculares que son potencialmente tratables. Hablamos de terapias dirigidas, de medicina de precisión, que pueden servir para dar opciones a pacientes que, hasta ahora, no tenían esperanza. En los últimos años, la inmunoterapia en combinación con quimioterapia ha demostrado resultados favorables en los pacientes afectos de un tumor de la vía biliar avanzado. Esta es una nueva arma terapéutica a partir de la medicina de precisión”.

El problema actual es, señalan ambos expertos, la dificultad en identificar a esos pacientes que podrían beneficiarse de las nuevas terapias, ya que para ello se necesita estudiar los genes del tumor, algo que no siempre está al alcance de los profesionales. Explica la doctora Macarulla: “Una vez que tenemos un diagnóstico y vemos que hay un tratamiento potencialmente eficaz nos encontramos con otro obstáculo, el de la aprobación de los fármacos”. Resume el doctor Muñoz: “Es una tragedia: se están abriendo muchas opciones terapéuticas, más eficaces y seguras que la quimioterapia, pero no llegan al paciente”.

Hepatocarcinoma

El caso del hepatocarcinoma es diferente. Se trata del clásico “cáncer de hígado”, tal y como lo entendemos comúnmente; de hecho, representa el 90% de todos los tumores hepáticos. Detrás de este tipo de cáncer, explica el doctor Bruno Sangro, coordinador del área de Cáncer de Hígado y Páncreas del Centro de Cáncer de la Clínica Universidad de Navarra, “se encuentran las infecciones crónicas por el virus de la hepatitis B o C; la infección crónica por consumo habitual de alcohol, o la inflamación asociada al síndrome metabólico [la conjunción de diabetes, obesidad e hipertensión]”.

Puesto que la hepatitis C está prácticamente erradicada en España, podríamos pensar que las cifras de este cáncer habrían descendido. Pero no es así: el número de casos está creciendo debido al aumento de casos de enfermedad por hígado graso no alcohólico, muy ligada al síndrome metabólico y que, según indican los estudios epidemiológicos, afecta ya a más de un 25% de la población en nuestro país.

Un hígado graso, señala el doctor Sangro, se puede tratar en las primeras fases controlando los factores asociados a su aparición y el consumo de alcohol. Si no se hace este control, puede ir evolucionando “y provocando primero una inflamación que puede generar una fibrosis que, a su vez, puede irse complicando más y llegar al cáncer hepático. Es muy importante atajar el problema al comienzo porque, una vez que el tren se ha puesto en marcha, no siempre se para”.

Pero este diagnóstico temprano no puede darse si no hay sospecha de la enfermedad. “Y el hígado no duele, no tiene nervios. Por eso es interesante agilizar el camino desde atención primaria hasta el especialista. ¿Cómo? Mirando atentamente las alteraciones de las pruebas analíticas. Unas transaminasas elevadas deben ser estudiadas y, si de ese estudio se desprende que puede haber fibrosis, ya se derivaría al hepatólogo”, continúa el doctor Sangro.

En el caso de un hígado con cirrosis, toca eliminar las causas que han llevado a ese estado, porque así se disminuyen las posibilidades de que aparezca el cáncer. “Todos los pacientes con cirrosis deberían someterse a programas de cribado para anticiparnos al tumor o, al menos, identificarlo en una fase inicial”. En esa fase inicial, el pronóstico todavía es bueno y hay herramientas para tratarlo más allá de la quimioterapia, como la cirugía, la ablación percutánea o la quimio y radio embolización.

El pronóstico se complica cuando el tumor ya ha salido del hígado y se ha producido metástasis; en este caso, explica el doctor Sangro, “a las opciones farmacológicas clásicas se están sumando otras más novedosas que llenan de esperanza a los pacientes. Hasta hace poco más de una década no teníamos ningún fármaco útil; desde hace tres años ha cambiado el panorama, y está yendo a mejor con la llegada de la inmunoterapia”.

“La perspectiva de calidad de vida y de supervivencia en el tiempo empieza a ser mayor”, confirma la presidenta de FNETH. Siempre parece que la innovación es lenta, pero se trata de que vaya avanzando y abriendo las puertas”. En cuanto a lo que echan en falta los pacientes, Pérez Bech apunta a “la importancia de los equipos multidisciplinares, incluyendo la enfermera especializada en la patología”.

Por lo que respecta a los especialistas en tumores de vías biliares, su petición es la de que se les facilite la investigación y su traslación a la clínica. “Hay una gran necesidad de terapias. España está haciendo un buen papel en investigación, y esto está ayudando a los pacientes a entrar en los ensayos”, explica la doctora Macarulla. Finalmente, el doctor Muñoz insiste en que, ahora, “tenemos mejores opciones de diagnóstico y terapéutica, pero hay un problema de acceso que se debe resolver. Porque tenemos más herramientas para elevar la supervivencia y no las podemos utilizar”.