¿Poner orden o hacer caja?

El déficit sanitario de las comunidades autónomas es más resultado de déficit de ingresos y de acelerado crecimiento del gasto que no del nivel de gasto por persona. Emplear instrumentos de corresponsabilidad financiera como tasas, precios o copagos puede responder a dos finalidades diferentes que conviene explicitar. Pueden servir para aumentar ingresos (hacer caja) o también ayudar a que el uso de los servicios sea más efectivo y a que se reduzca el uso inadecuado (poner orden). Es probable que si se aplican de forma prudente (relación con renta y con efectividad) y los ingresos/ahorros revierten en la sanidad pública sean mucho más aceptables para los ciudadanos de los que piensan algunos políticos.

Sea cual sea el objetivo, hay que tener dos cosas muy claras: la primera es que los copagos por sí solos no son "la" solución a nada sino sólo un instrumento a emplear de forma coordinada con otras medidas de política sanitaria. La segunda es que no se debería hablar de "copago" sino de copagos/tasas/precios públicos en plural: pueden ir desde ser un bruto "impuesto a los enfermos" hasta afinados instrumentos que incentiven a médicos y pacientes a elegir los tratamientos más efectivos y de menor coste, y con exenciones y límites máximos según la capacidad económica de los pacientes.

Si los copagos se aplican para ayudar a poner orden (aplicación más selectiva), siempre junto con otras medidas concurrentes y coordinadas, el mejor sistema de copago sería aquel que recauda poco porque sólo se aplica sobre uso innecesario y consigue su objetivo liberando recursos. Aquí la prescripción es clara: no sólo el coste de gestión debe ser lo más bajo posible sino que la identificación del uso inadecuado debe hacerse con criterios científicos y clínicos. El resultado no se medirá tanto por los euros obtenidos como por la reducción del uso innecesario.

¿Por dónde empezar si el objetivo es poner orden? Empezar allí donde la identificación de lo inadecuado sea más clara y fácil de gestionar es la mejor guía. La aplicación selectiva de copagos en urgencias con criterios médicos es compleja pero factible, siempre que se aplique también a los demás servicios y que el origen de la inadecuación no sea la falta de respuesta adecuada en la atención primaria.

En el caso de las visitas de atención primaria una tasa de baja intensidad puede ayudar a reducir presión innecesaria por síntomas menores. Hay que ser cuidadoso con evitar efectos cruzados (más presión a urgencias) y evitar que crónicos que deberían acudir a la consulta con más frecuencia acaben con costosas descompensaciones. En servicios de rehabilitación, se puede emplear para penalizar a incumplidores, etcétera.

El caso de los medicamentos es más claro, urgente y sencillo de gestionar: redistribuyendo el injusto e ineficiente copago farmacéutico actual hacia copagos evitables (no pagar más por lo mismo y que si el paciente lo desea pague la diferencia de precio), y diferenciales (cuanto más necesario y costo/efectivo, menor copago), y un copago fijo de baja intensidad del que quedarían exentos sólo los realmente más pobres.

No corresponde a los economistas sino a los clínicos y a la evidencia científica señalar uso inadecuado, sino proponer aplicaciones sensatas en cada caso: copagos evitables preferibles a copagos obligatorios tradicionales (cantidad fija o variable según coste o precio), copagos de baja frente a alta intensidad, cantidades deducibles, imprescindible límite máximo a la aportación acumulada por persona relacionado o no con la renta, criterios y formas de exención para rentas bajas y niños, aportación evitable según diferencia de precio entre equivalentes, copago según efectividad y relación coste/efectividad del tratamiento, diseño de desgravaciones fiscales en el IRPF, etcétera. Son estos detalles y no el hecho en sí de que el paciente pague algo los que permiten establecer la bondad o maldad del sistema.

Si los copagos se diseñan con el objetivo de hacer caja (aplicación más extensiva), opción política lícita y preferible a que el actual escenario de desplome de los ingresos públicos lleve a imponer más medidas financieras ciegas y precipitadas, los economistas podemos dar indicaciones para mitigar el impacto distributivo y el impacto sobre la salud. Es un error recurrente pensar que un euro más de ingresos impositivos es siempre más progresivo que el mismo euro obtenido a través de un precio público, tasa o copago.

Tanto el reciente aumento del IVA como el llamado "céntimo sanitario" en el impuesto sobre hidrocarburos son claramente regresivos y, en cambio, es posible diseñar un copago que no lo sea (al menos, que no lo sea tanto). Son recomendables límites al copago acumulado (cantidad máxima o porcentaje de la renta) y exenciones a los individuos de menor renta y a población infantil.

Los servicios no clínicos que presta la sanidad pública son un buen campo de aplicación (hostelería hospitalaria, por ejemplo). Dejo al margen los nuevos servicios que puedan incluirse en la cobertura pública y que hoy se prestan parcialmente o no se prestan (ampliación cobertura odontológica, podología, oftalmología, etcétera): con una tasa inferior al coste, lo que se hace es aumentar la subvención y reducir el precio que hoy pagan los pacientes. Esto no es poner sino reducir copagos.

Jaume Puig-Junoy es miembro del Departamento de Economía de la Universitat Pompeu Fabra y Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES).