Un agujero a 6.000 kilómetros

Hasta hace 18 años, la investigación de accidentes aéreos consistía en aplicar prácticas "forenses" para determinar la causa. Un método poco eficaz ya que la complejidad y globalización del transporte aéreo no permite simplificar tanto. En 1990, James Reason presenta su modelo de causalidad del error humano en forma de fallas latentes (creadas por fabricantes, autoridades...) y activas (pilotos, mecánicos...), presentado gráficamente en forma de lonchas de queso gruyere, con agujeros.

En este modelo, cada loncha es una parte de la extensa normativa aeronáutica. Los agujeros representan el error humano, creando defensas imperfectas. El accidente se produce cuando los agujeros se encuentran alineados, de modo que la prevención debe eliminar esas fallas latentes.

Aplicado este modelo al accidente del MD-82 de Spanair, encontramos que se trata de un avión de fabricación estadounidense certificado por su autoridad, la FAA.

El borrador de la Comisión de Investigación de Accidentes española relacionaba el accidente de Spanair y otro de un aparato del mismo modelo sucedido en 1987 en Detroit, a raíz de dos datos coincidentes: los flaps no estaban en posición de despegue y la alarma de aviso de configuración de despegue errónea no funcionó. Este frustrado borrador de la CIAIAC se orientaba directamente a la potencial falta de verificación de la alarma previa al vuelo, considerando que su ejecución habría detectado el fallo. Así, el mensaje que trascendió a los medios es que la tripulación y la compañía fallaron.

Este planteamiento presenta limitaciones significativas. Al analizar el informe de la Comisión de Seguridad en el Transporte de EE UU (NTSB) del accidente de Detroit, observamos que las fallas latentes tienen su origen en el incumplimiento efectivo por la FAA de las recomendaciones de la NTSB, así como la tolerancia de este último organismo.

De las siete recomendaciones de la NTSB a la FAA, sólo se cumplieron literalmente tres, mientras que el resto se cerró con "acciones alternativas". Una se refería a la necesidad de que la tripulación "conozca de forma inmediata" que el sistema de alarma deja de funcionar por cualquier causa.

Además, el hecho fundamental es que la FAA pudo fallar al aceptar el formato de comunicación a los operadores para que se comprobase el funcionamiento de la alarma antes de cada despegue. Debió haberse utilizado una Directiva de Aeronavegabilidad e incluirlo en el Manual de Vuelo del Avión aprobado por la FAA, en lugar de un mero manual informativo del fabricante. Y se introdujo en el sistema global aeronáutico una falla latente para la seguridad. Un agujero en el queso originado a 6.000 kilómetros de Madrid que se alineó 21 años después posibilitando un nuevo accidente.

Gustavo Barba es miembro del Comité de Factores Humanos de la Federación Internacional del Pilotos (IFALPA).