Democracia sanitaria
Recientemente, EL PAÍS se hizo eco de un estudio español que indicaba una asociación positiva entre presentar unos buenos indicadores de salud y el hecho de estar regido por un sistema de gobierno democrático. Elucidada esta hipótesis, formulada también en su día por el Nobel de Economía Amartya Sen, cabría quizás preguntarse sobre la salud democrática de los sistemas sanitarios de los países desarrollados. Es decir, si una mayor implicación de los ciudadanos y los pacientes en las decisiones sanitarias permitiría mejorar la salud de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS).
En este sentido, cabe recordar que en el año 2003 representantes de 45 organizaciones de pacientes y usuarios de la sanidad española establecieron la Declaración de Barcelona de las organizaciones de pacientes, cuyo decálogo sostiene cuatro principios que postulan una mejora de la salud democrática del SNS: participación de los pacientes en la determinación de prioridades en la asistencia sanitaria, democratización formal de las decisiones sanitarias, reconocimiento de las organizaciones de pacientes como agentes de política sanitaria y garantía del cumplimiento de los derechos básicos de los pacientes.
Democracia, confianza y comunicación podrían ser los elementos clave de un sistema sanitario moderno
Con el propósito de contribuir a una mejor implantación de los principios de la Declaración de Barcelona, seis grandes federaciones y asociaciones de voluntarios y pacientes del Estado español constituyeron el pasado mes de diciembre el Foro Español de Pacientes (www.webpacientes.org/fep).
Ese mismo mes, el foro presentó un estudio en el cual se evaluaba cómo estaban reflejados los principios de la declaración en las legislaciones estatal y de las comunidades autónomas que trataban temas relacionados con los pacientes. Desafortunadamente, los cuatro principios antes expuestos no estaban incluidos de una forma clara e inteligible en las legislaciones evaluadas, aunque algunas de ellas sí planteaban la necesidad de incorporar a los pacientes en los procesos de toma de decisiones, lo cual permitía aventurar dos nuevas hipótesis de trabajo: existe una disociación entre la voluntad expresada por los poderes legislativos y ejecutivos y la deseada por los pacientes ciudadanos, y las leyes de pacientes tienen un nivel escaso de implantación. Todo ello permitía postular "la paradoja del paciente español", un paciente que, amparado por múltiples leyes, desconoce los resultados de su aplicación.
Según los principios antes expuestos, es obvio que en el contexto del SNS es posible la instauración de elementos y estrategias que promuevan una mayor cultura democrática. Entre éstos se incluirían: disponibilidad de información veraz y accesible que permita la rendición de cuentas de los poderes públicos para poder comprobar el impacto de las decisiones políticas, capacidad de elección del usuario, mecanismos de participación activa de los ciudadanos en la definición y evaluación de las políticas públicas, inclusión de representantes de los usuarios en los gobiernos corporativos de las instituciones sanitarias e introducción de procesos de deliberación democrática para solventar los conflictos de prioridades y los desacuerdos morales latentes.
Asimismo, las políticas sanitarias deberían argumentarse enfrente de la ciudadanía y otros agentes sanitarios, a la vez que poder ser apeladas en caso de desacuerdos. Los consejos de ciudadanos podrían ser los foros en los que plantear estas deliberaciones. Esta nueva cultura democrática también debería incluir la elección de cargos de responsabilidad en las administraciones e instituciones sanitarias, definiendo así la tenue frontera que separa el gobierno de la gestión y la política de la técnica. De esta manera, los cargos directivos de las administraciones, agencias e instituciones sanitarias, incluidos los hospitales, deberían ser elegidos por los órganos de gobierno de las mismas y por comisiones independientes, previa presentación por parte de los posibles candidatos al puesto de un plan estratégico que defina su visión de la organización y sus aptitudes técnicas y personales para la posición elegida. Un ejemplo de este tipo de selección lo tenemos en el Departamento de Salud de Gran Bretaña, donde la vacante para el cargo de director de estrategia fue anunciada en la sección de empleo de diarios y revistas.
Los políticos seleccionarían a esos cargos siguiendo los mismos criterios por los que los votantes los eligen a ellos: la presentación previa de un programa y un calendario de acciones específicas. Con ello huiríamos de esas nuevas formas de feudalismo que constituyen el vasallaje y el valido político, que suponen un cierto retroceso democrático y que promueven la desconfianza entre los profesionales al no poder identificar por qué méritos y qué proyecto se ha seleccionado al directivo. Las afiliaciones a un partido político no deberían sustituir a los títulos universitarios. En este sentido, también se debería analizar si algunas acciones de gobierno pueden realizarse mejor en otras organizaciones, como la universidad o instituciones privadas, como modo de fomentar una mejor calidad basada en la competitividad y la eficiencia. Determinados modelos de subvención afectan la salud democrática del sistema y coartan el desarrollo de una sociedad civil democrática.
Para conseguir avanzar en el proceso de democratización del SNS, tal como se pide en la Declaración de Barcelona, también se deben promover espacios de reflexión y encuentro entre los diferentes agentes de salud y la ciudadanía (los llamados stakeholders). Un ejemplo de ello es el Programa de Modernización y Confianza en los Sistemas Sanitarios (www.fbjoseplaporte.org/confianza), que tiene entre sus objetivos la creación de entornos y relaciones sanitarias basadas en la confianza mutua, como elemento de mejora de la deliberación democrática.
Es en este contexto de democracia y confianza en el que se hace más posible que los ciudadanos y los pacientes se corresponsabilicen de sus obligaciones, además de defender de forma activa sus derechos. Todo ello facilitaría la adopción de un nuevo modelo de contrato social basado en los principios de solidaridad, subsidiariedad, igualdad de trato, confianza mutua y responsabilidad que permetiría modernizar la sanidad española y aprovechar las oportunidades de la denominada crisis de la sanidad para plantear de forma democrática temas tan controvertidos como el del copago de los servicios sanitarios. Si los ciudadanos conocen los problemas y confían en las instituciones, ayudan en las soluciones. Sólo se necesita intentarlo. Democracia, confianza y comunicación podrían ser los elementos clave de un sistema sanitario moderno.
Albert J. Jovell es presidente del Foro Español de Pacientes.
